做一個稱職的外科醫生

潘承恩

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院,陜西 西安 710061)

從醫 46年了,我常常這樣想,沒有哪一個職業像醫生這樣神圣而責任重大,因為醫生面對的全部都是一個個只有一次寶貴生命的人。尤其是外科醫生,在手術臺上,病人的生命安危就掌握在手術者的手中,因此更需要有高尚的醫德和嫻熟技能。王忠誠院士對此作了深刻論述:一位合格的臨床醫生應對其專業知識和技能達到熟練掌握,且運用自如的程度,并努力做到有所發展創新,如果不能如上述所說那他就不是一名稱職的醫生。[1]裘法祖院士在《做人做事做學問》一文中的精辟闡述:“做人要知足,做事要知不足,做學問要不知足”,[2]更是每位醫生都應認真牢記的名言警句。對于外科醫生來說,手術刀是一把雙刃劍,既可以用它為患者除祛病痛,挽救生命;也可能稍有不慎就會對患者造成一定傷害。那么怎樣才能成為一名稱職的外科醫生呢?

1 基本技能是外科醫生的生命線

1.1 正確決斷

所謂正確決斷指的是一個外科醫生對于疾病診斷和治療的正確決斷(外科決斷,surgical decision),是施行外科操作的基礎。外科醫生不是只會進行手術操作的手術匠,而應該具備深厚扎實的理論知識,能準確把握手術適應癥、術式選擇,能夠在任何情況下,都具備應變能力,從病情和外科原則出發,擴大手術范圍或適可而止或保守處理。執行會診制度和手術前討論制度,無疑對于正確的手術決斷有重要意義。有時候,在手術中遇到一些特殊情況,要求術者能當機立斷,根據具體情況迅速作出抉擇。

1.2 外科解剖

外科醫生應該有經常研讀《應用解剖學》和《外科解剖學》的習慣,必須掌握與自己專業手術相關的解剖學知識,即由淺入深的組織結構、形態特點及其解剖層次和毗鄰關系。不僅要對常規解剖了如指掌,而且還要能夠發現和分辨某種變異(超出正常的變動范圍)和異常(超出變異范圍,有的稱畸形)。特別是面對嚴重粘連、炎癥、腫瘤,解剖層次不清,甚至可能存在變異時,也要能獨具匠心,另辟蹊徑完成手術。1935年 Whipple首次報告胰、十二指腸切除術治療壺腹周圍癌獲得成功;1954年余文光(天津)報告我國第一例 Whipple′s手術;1955年我院戈治理教授也成功開展了 Whipple′s手術,是年他僅 36歲。戈教授曾對我講過:只要精通人體解剖,就沒有不敢做的手術!

1.3 基本操作技術

手術基本操作手法包括:切開、分離、結扎、止血和縫合。遵循的基本原則有無菌、無瘤與微創。對于外科醫生而言,這些基本操作技術是任何先進的現代化儀器(像手術機器人)都不能代替的。每個外科醫生對各種外科手法務必嫻熟掌握和靈活運用。嫻熟的技巧不能僅理解為手術如何快捷,更應該做到動作準確無誤,恰到好處,無副損傷,盡可能避免手術后的感染、腫瘤的播散或病人機體組織不必要的傷害。一位權威外科教授說:“一個非常有經驗的手術醫生,在為外科同僚示范手術時損傷了膽總管……對任何一例手術,外科醫生絕不能炫耀自己的才干和速度,唯一需要考慮的,應當是專心給病人做手術,絕不能有其他的雜念,更無須理睬他人的評頭論足!”

1.4 應變能力

在手術中,可能發生各種緊急情況,如大出血、臟器損傷、甚至病人危篤等。優秀的外科醫生要對術中出現的問題應付自如。19年前,一位患者接受膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術 14天后,突然出現膽道出血。手術者急診開腹探查時,一刀下去把十二指腸切開了7cm長,還切斷了橫結腸。雖然發現肝門部出血,卻欲止不能,每次試圖止血都因出血使血壓下降到幾乎測不到。在手術臺旁的上級醫生指示:“手壓住出血部位,不要再力圖止血!先保持病人情況穩定!”另一位醫生上臺,迅速止血成功。正是這一正確應變決斷,才使患者化險為夷。又如普通外科醫生在胰、十二指腸切除術時結扎、切斷了腸系膜上動脈,急調另一專業醫生進行血管吻合術,方轉危為安。緊急情況下,不排除專業之間的相互幫助和協作,但總是讓別人來“保駕護航”,就不可能有膽識把手術做到揮灑自如、爐火純青的地步。

2 團隊合作精神

手術通常是由一個手術組共同完成的,包括外科醫生、麻醉醫生、手術室護士,有時還需要技師或其他專業的醫生配合。團隊合作精神的核心是全體成員的向心力、凝聚力。手術者要機敏、果斷,但不可以獨斷專行,應該尊重助手,善于發揮每個成員的特長,有時候恰恰是合作成員的意見或提醒,才使我們避免犯錯誤。上世紀 70年代,我作為高年資住院醫生為一例“巨大肝囊腫”患者施行手術。這個“巨大肝囊腫”診斷是大查房時定下來的。在手術室里,主管病人的實習醫生問我,病人會不會是右腎積水?此時患者已硬膜外阻滯完成,他的提醒使我再一次檢查患者,發現在“囊腫”的上方,確實可觸及正常韌度和形態的肝下緣。我隨即請來泌尿外科醫生,開腹后證實了實習醫生的判斷,在泌尿外科醫生協助下順利完成了手術。

3 勤學善做多思

俄羅斯一位著名外科學家說過:一名好的外科醫生,應當是一個掌握了開刀技術的內科醫生。這句話的含義可以理解為:一名好的外科醫生,應當像內科醫生一樣具有深厚扎實的理論知識,需要多讀新文獻,參加學術會議,學好外文,了解全世界醫學界的最新知識和研究成果。

外科手術強調實踐經驗,僅靠讀書,照著手術圖譜進行手術操作是行不通的。外科很看重“科班出身”,每位外科醫生都應該從做小手術開始,然后逐步提高。“功夫是練出來的”不假,但是單靠重復的“練”卻是不夠的,還應強調思考和總結。由于患者情況不同,病變各異,解剖可能存在變異,應當說不會存在兩臺完全相同的手術。善于學習的外科醫生,對自己的每一次手術或看別人手術或當助手等,不論手術大小、難易、順利與否,都會有心得,有記錄,甚至留下影像資料。18年前,安康農村的一位膽石癥患者,行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術。帶 T管期間,黃疸消退不明顯。術后未行經 T管造影,便讓患者帶管回家,不久 T管自行脫出。術后一年,患者因腹痛、發熱、黃疸二次住院,經抗生素和中藥利膽治療癥狀緩解出院。4年后,患者第三次住院,行膽管切開取石、膽腸吻合術,當時,已有膽汁性肝硬化引起的門靜脈高壓癥。術后囑患者身體恢復后,來院進一步治療門靜脈高壓癥,但患者因經濟拮據放棄了繼續治療,一年后死于上消化道大出血,年僅26歲。這個案例留給我們的教訓是:診斷不清楚,沒有充分發揮 B超、CT、PTC、ERCP、纖維膽道鏡、T管造影等這些在當時已具備和行之有效的診斷技術。此外,違背了“盡可能取凈結石”的治療原則,手術醫師也許心知肚明殘留結石,但未采取有效治療措施,致使病情發展到膽汁性肝硬化。俄羅斯外科學家 НИ.彼羅果夫在《手術中的錯誤,危險和并發癥》一書中說過:“我不想寫簡單的結論,也不想寫有趣的病案,我僅想實現自己朝思暮想的夙愿:通過真實的、毫不隱瞞承認自己的錯誤,揭示其錯綜復雜的機理,以避免自己的學生和青年醫生重蹈覆轍。”這真是語重心長的教誨。

4 醫患溝通

隨著醫療技術的迅猛發展,醫學向著生物 -心理 -社會醫學模式轉變。醫生對病人的人文關懷,應體現在醫療服務全過程中。良好的醫患溝通可以減輕病人身心痛苦,創造最佳健康狀態,促進醫患間的相互理解與支持,提高治療效果。做好醫患溝通,主要的是換位思考,將心比心。要發自內心,用心靈和感情溝通。有時需要為某些特殊病人創造特殊的環境,如在封閉的空間,與病人單獨接觸,了解他的真實想法;與不容易溝通的病人交流時,要有耐心。做好溝通,確實可以減少醫患糾紛。這里,醫者的良好醫德尤顯珍貴。正如鐘南山院士在《簡論醫德的內涵》一文中所指的:關懷和溝通是醫德行為的中心內容,關懷和溝通是信任的橋梁,是避免醫患矛盾的有效方式。[3]

5 外科醫生與臨床研究

一個外科醫生,如果只懂得如何把手術做得完美,而忽略了歸納總結和不斷創新,永遠也不會成為一個外科學家。吳孟超院士的《為醫重在德 重德貴創新》一文對此作了深刻闡述:真正創新是醫生為病人治病求健康而進行的,就是對已有醫學知識理論、技藝、方法、范式等方面的超越。只有敢于創新,善于創新,才能推動醫學科學的不斷進步,才能還更多人以健康。[4]在臨床治療中,醫生會遇到許多治療結果不能令人滿意的情況,只有從教訓中總結經驗,深入開展臨床研究才能不斷上進。豐富的臨床實踐經驗是做好臨床研究的基礎,臨床研究絕對不可以弄虛作假,違背實事求是的科學準則,不然的話既害了自己,也會貽誤他人。上世紀50年代,Lahey Clinic Medical Center的 JW.Braash醫生曾提出用竇道作為連接膽管與腸管之間的橋梁,幾年之后發現都會形成狹窄,他自己又提出放棄這一手術方法。他是一個實事求是、勇于否定自己的楷模。

[1] 王忠誠.論醫生的責任[J].中國醫學倫理學,2009,22(3):3-4.

[2] 裘法祖.做人做事做學問[J].中國醫學倫理學,2008,21(1):3-6.

[3] 鐘南山.簡論醫德的內涵[J].中國醫學倫理學,2006,19(3):4.

[4] 吳孟超.為醫重在德 重德貴創新[J].中國醫學倫理學,2006,19(2):3-5.