醫療告知缺失的動因分析

劉玉瑩,歐景才

(1 南方醫科大學附屬南粵醫院,廣東 廣州 510515;2 廣東省第二人民醫院,廣東 廣州 510317)

隨著公民法律觀念和權利意識的增強,醫療告知缺失成為患方主張權利、贏得訴訟的主要策略。據中華醫學會等有關權威部門統計,全國每年醫療糾紛案件中,患者起訴的訴由中認為因醫方未履行告知義務,侵犯患者知情權的超過60%。[1]找出醫療告知缺失存在的主要方面,客觀分析醫療告知缺失的動因,對有效控制醫療告知缺失的發生、充分實現患者的知情權、構建和諧的醫患關系具有促進作用。

1 醫療糾紛中存在的醫療告知缺失

筆者通過對廣州市某家三級醫院 2005年 6月 ～2009年5月的 4年來 191例有效投訴進行分析,找出 63例存在醫療告知缺失的投訴。

醫療糾紛中存在的 63例醫療告知缺失

2 醫療告知缺失的原因分析

2.1 體制層面

2.1.1 政府財政補助相對不足,醫療服務價格偏低。

由于政府投入不到位,公立醫院承擔的社會公益職能得不到足額補償,醫院在經營上不可避免地具有趨利性,相當多的醫院通過各種創收活動來維持自身運轉。并且由于醫療服務價格偏低,有的醫院為了增加收入,出現使用高價藥品、重復檢查、擴大檢查范圍、開大處方等誘導消費的現象,嚴重侵害患者的知情同意權。

2.1.2 我國衛生資源總量不足,且高度集中在大醫院。

世界各國每千人口床位數平均值 ±標準差為 3.9831±3.0292,我國只有 2.3,低于世界平均數,[2]并且 80%的衛生資源集中在城市,近 80%的衛生資源又集中在大醫院,呈“倒三角”分布。其實真正的衛生服務需求大部分在基層,但由于社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院有效性不高,患者大病小病都到大醫院,造成大醫院人滿為患,醫務人員工作繁重,很難拿出充足的時間與患者詳細交流,一些醫務人員因此就簡化甚至忽略醫療告知,或溝通時不講求技巧,背離了告知的初衷。

2.1.3 醫學教育體制、繼續教育機制不合理 。

我國目前還是以生物醫學模式為主導的醫學教育,[3]偏重于專業知識、技能的傳授,忽視對人文知識及綜合素質的培養。當醫學生到工作崗位上后,人文知識方面的繼續教育還很少,不能有效地彌補醫學生人文教育方面的不足。在臨床上,由于帶教老師工作方式大多還處于生物醫學模式階段,在這樣的環境下,培養出來的具有良好溝通技巧和強烈法律意識的醫務人員很少,很多醫務人員對患者的知情權缺乏正確而充分的認識,在繁忙的工作中,很難充分而恰當地進行告知。

2.2 醫院管理觀念落后

據有關資料顯示,我國醫院管理者中接受過管理崗位培訓的不足 1/3,1/2以上的管理者所掌握的管理知識主要來源于平時工作經驗的積累,大部分人缺乏現代醫院管理所需的市場經營知識。[4]同時,由于政府將公立醫院收入結余的剩余索取權和剩余控制權讓渡給醫院,增加了公立醫院盈利的動機。在所有者缺位和政府控制手段缺乏的情況下,一些公立醫院喪失其非營利性質,盲目逐利,把以病人為中心只停留在口號上,對服務水平的提高多停留在增加硬件設備上,而對醫務人員在醫患溝通、法律、心理等人文技能方面的繼續教育則比較少。

在履行醫療告知上,一些醫院僅僅是為了避免法律責任,而不是真正從尊重患者的自主性考慮。這些醫院在制度上缺乏醫患溝通制度及相應的操作規范,對醫務人員履行告知義務缺乏有效的規范和監控。醫療活動中,在侵害了患者的知情權時不僅不追究,甚至有意袒護,縱容了醫療告知的缺失。

2.3 患方層面

患者的知情同意能力和意愿影響著醫務人員醫療告知的程度。病人的受教育程度與其對醫療信息的理解水平密切相關。[5]在我國,文盲半文盲人口占了很大的比重,有些患者不懂基本的醫學常識,根本無法準確接收和理解醫學信息,要使其真正知情顯然難度極大。因此,醫生在運用通俗的語言表達時,總會有所遺漏或不準確,造成告知缺失。同時,由于對知情同意權缺乏認知,加上醫學具有極強的專業性,以及受到其他因素的影響,一些患者放棄對醫療方案知情同意的意愿,把選擇的權利交給了醫師。

2.4 法律層面

2.4.1 告知主體不明確。

法律法規中,在對住院病人的醫療告知上,對哪些情況下應由主任級醫師、主治醫師、住院醫師告知均沒有規定。[6]一些本應由高年資醫師進行告知的,往往由低年資醫師進行告知。由于低年資醫師受知識水平和臨床經驗的限制,可能會發生部分告知、告知錯誤等情況,造成告知缺失。

2.4.2 告知對象不明確。

我國在《醫療機構管理條例實施細則》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》和《病歷書寫基本規范》等法律法規中都規定,為避免對患者產生不利后果,采取保護性醫療措施,向患者家屬進行告知。然而法律法規中并沒明確“保護性醫療措施”的概念,更無界定其適用的范圍,實際操作中將問題的判斷權推給了醫師,然而大多醫師并不具有專業的法律知識和心理分析能力,只能盡其最大努力酌定應向患者還是向家屬進行告知。

2.4.3 告知內容局限。

隨著人們權利意識和服務意識的提高,醫療告知的范圍逐漸地擴大。我國目前法律法規明確要求醫務人員應向患者告知病情、醫療措施、醫療風險等,而缺乏對醫院基本信息、醫院服務流程、主管醫生的信息等其他醫療相關信息進行告知的規定。

2.4.4 知情同意書文本不規范。

目前知情同意書的制定缺乏程序化、專業化、法制化的過程,各地對于某專業的知情同意沒有統一的規范文本或者要求,有的甚至同一科室各個醫生的知情同意文本也不一致。造成了知情同意書存在著或過多、或過少、或缺項、或文字表達的問題。[6]

2.4.5 缺乏民事責任的規定。

對于侵犯患者知情同意權造成損害者,我國法律法規明文規定應當承擔行政責任,情節嚴重的還可能產生刑事責任。但對是否要承擔民事責任以及如何承擔民事責任無明文規定。侵犯了患者知情同意權而沒有任何救濟,這顯然不利于對患者知情同意權的保護。

2.5 倫理層面

在我國從傳統社會向以現代核心價值觀(自由、理性、個人權利)為支撐,以市場經濟、民主憲政和民族國家為基本制度的現代文明秩序的轉變的現代性轉型進程中,自改革開放以來,中國創造了經濟增長的奇跡,但政治體制改革相對滯后,價值體系存在一定的缺失,出現了貧富懸殊、貪污腐敗、道德失范、信用缺失、環境破壞等諸多負面的現象。在衛生領域,一些醫務人員受經濟利益的驅使,喪失高尚的醫德,通過醫療告知誘導患者需求。由于醫患關系緊張、信任度降低,一些醫務人員進行醫療告知不是從尊重患者的自主性出發,而是把其當作一種自我保護。據相關調查,有 80%的臨床醫師將醫療告知與自我保護直接聯系在一起;并且有 60%以上的臨床醫師承認在遇有醫療風險時曾將這種知情同自我保護放在首位以作抉擇。

[1] 孫東東.醫療告知手冊[M].北京:中國法制出版社,2007:3.

[2] 吉琳,王理國,溫良慶,等.關于公立醫院“雙補一控”補償機制的設計 [J].中華醫院管理雜志,2008,24(10):661-663.

[3] 許俊卿,詹健銓,黎琳.中國大陸、香港、臺灣三地醫學生人文教育的比較及其啟示[J].醫學教育與探索,2008,7(6):651-653.

[4] 王潔磊.醫院人力資源管理與配置的現狀及分析[J].現代醫藥衛生,2008,24(20):3144-3145.

[5] LauraB.Dunn,DilipV.Jeste.EnhancingInformedConsent forResearchandTreatment[J].Neuropschophamacology,2001,24(6):595-607.

[6] 陳方,謝君輝,鄧利強,等.我國醫療知情、同意及告知方面存在的問題[J].中國醫院,2008,12(4):4-6.