安樂死的復雜性及其對策探討

常愛華,張瑞軍,王志宏,徐 磊,孫圣凱

(中國人民武裝警察部隊醫學院附屬醫院醫教部,天津 300162)

本文所討論的安樂死主要是指醫學背景下實施的“安樂死”。醫學背景下實施的“安樂死”可以分為直接安樂死和間接安樂死、主動安樂死和被動安樂死、自愿安樂死和不自愿安樂死以及非自愿安樂死等多種類型。需要強調的是,安樂死作為一種社會現象,還涉及安樂死行為與安樂死合法化行動,必須注意,贊成安樂死和將安樂死合法化是兩個層面的問題,具有不同的本質。所以安樂死問題的爭議其實是在兩個層面上進行的,即“贊成還是反對安樂死行為”和“贊成還是反對安樂死合法化”。因此,在討論安樂死問題時,必須認識到該問題的內涵的復雜性。

1 關于安樂死的系統復雜性分析

從系統的角度看,安樂死問題作為一種社會現象涉及相關主體、主體間的相互關系、社會環境以及生命倫理的基本原則。

1.1 安樂死的相關主體復雜性

與安樂死相關的主體主要包括死亡的承擔主體、死亡的實施主體、死亡承擔主體的親屬、社會公眾和相關部門。死亡的承擔主體必須有當前條件下不可醫治的嚴重疾病,并且這種當前條件下不可醫治的嚴重疾病又是造成死亡主體極端痛苦的直接原因。在生命意志方面,死亡的承擔主體可以簡單地分為有自由意志的和無自由意志的。死亡實施主體必須是具有正常心理狀態和正常的業務能力,且愿意執行的醫護人員。死亡的實施主體和死亡承擔主體的親屬也可以簡單地劃分為仁慈憐憫型和見利忘義型。

安樂死的相關主體復雜性主要體現在死亡承擔主體的復雜性。一方面,在實踐中很難想象死亡承擔主體會有一種持續不變的意志。人們贊成安樂死的主要依據是后文所說的尊重自主性原則。然而在實際生活中,人的意志并非總是恒定一致的,往往是充滿著矛盾,充滿著猶豫,隨著具體情境的不同而發生著變化。另一方面,大量的實踐經驗證明,病人的意志很難達到完全的自主。[1]德國的沃爾夫(Jean ClaudeWolf)教授指出,在實踐中對自愿的與非自愿的安樂死做出明確的區分,這常常是不可能的。自愿的安樂死取決于當事人對自己的生活已作出了沒有活著的價值的評價,然而這樣一種自我評價又是與他人對自己的評價密切相關的。當事人的生活愿望往往取決于他從他人那里獲得了一種怎樣的對待:“我是怎樣看待自己的,一般而言并不完全獨立于別人是怎樣看待我的。例如殘障人受到的評價對其自我評價具有反作用”。[2]

1.2 主體間相互關系的復雜性

在非線性的互動中,當事人的決斷常常難以完全獨立自主地做出。一旦當事人感到自己已經構成了社會與家人的負擔時,就會將自己歸入不受歡迎的那類人中的一員,就會感到再這樣被護理下去就很不體面,會失去尊嚴,于是會要求安樂死。而這種安樂死愿望的真正動機并不是為了擺脫自己身體上的痛苦,而是不惜一切代價維護自己的獨立性,使家庭與社會擺脫自身的這一精神上與經濟上的負擔。如果國家以立法的形式支持安樂死,那么很容易就會形成一種全社會對許多病人提出安樂死愿望的真正動機的漠視:人們并不關心當事人是否真的痛苦,而只是關心當事人是否自己提出了安樂死的要求。于是節省醫療費用作為安樂死的真正動機便堂而皇之地受到法律的保護,久而久之,就有可能形成一種社會心理,即人們應當自愿進行那種“出于責任的自殺”,從而為降低社會在健康事業上的費用作出貢獻。如果這樣一種提高社會資源利用率的社會心理真的形成,那么就會給當事人造成極大的心理壓力,對其心理感受造成極大的負面影響。為了省錢就結束一個人的生命,從倫理學上講,這無疑是一種極其低級的動因。同時,如果安樂死成為一種常規行為,那么某些醫護人員的心理弱點很容易就會暴露出來,安樂死被濫用的風險就要增大,這樣病人就有可能得不到全心全意的關護,這與醫護人員的職責和職業道德是完全背道而馳的。此外,安樂死若合法化,很容易造成一些社會群體的恐懼。[1]

1.3 社會環境的復雜性

安樂死問題的討論是在一定的社會環境中進行的,不同國家的社會環境既有共性也有差異。第一,由于中西方生死觀不同,對安樂死的態度不同。在中國,儒道釋三教合一的文化傳統使中國人在文化心理上大多貴生厭死。而在西方,理性主義傳統一直強調生命的價值,重視生命的質量。因此,中國人比西方人更不容易贊同和接受安樂死,特別是主動安樂死。第二,對于那些贊同安樂死的人,中西方的文化動機和文化心理也不一樣。中國傳統倫理道德強調關注行為的“客體”,是“為他”的道德,那些要求自愿安樂死的人,更多的是考慮到減輕家庭的經濟負擔和精神負擔,減輕國家的醫療負擔等,很少考慮自己的權利。而西方傳統倫理道德則強調關注行為的“主體”,是“自為”的道德,那些要求自愿安樂死的人,更多的是考慮到自己的權利和自由,自己生命的價值和尊嚴,自身人格的完善等。因此,中國人的自愿安樂死和西方人的自愿安樂死根本的人生觀和價值觀非常不同。在西方人看來,中國的“自愿”或許不是那么純粹的“自愿”。[3]

1.4 生命倫理的基本原則的復雜性

在生命倫理領域通常強調以下四個原則:尊重自主性原則、公正原則、仁慈原則和不傷害原則。在“安樂死”的討論中,尊重自主性原則集中表現為對當事人的知情、同意要求。公正原則與自由主義的公正、公平原則和功利主義的利益最大化原則相聯系。在社會醫療資源的分配方面,自由主義的公平原則主張人人擁有同等的權利,而不與他們在社會地位和財富上的差異相聯系。利益最大化的功利主義原則,則以社會利益和個人利益的最大化為目標,對醫療資源進行一種相對公平的分配。仁慈的原則有時也稱行善的原則,主要強調“安樂死”最根本的動機是出于對當事人的善的考慮,即對當事人利益的保護,目的是采取減少其死亡痛苦的醫療干預行為。不傷害原則是一種底線原則,這條原則與醫生應對病患承擔的直接義務相聯系,強調至少不傷害當事人的利益是合理行為的最基本前提,當出于仁慈的考慮而無法保護或增加當事人利益時,醫生的決定和行為至少不能危害到患者的利益。[4]

如果把上述四條原則看作一個體系,在現代公民社會中,尊重自主性是普遍推崇的核心原則,其次是符合人道主義的根本要求的仁慈原則,外圍是公正原則和不傷害原則。在具體實踐中,往往要根據特定的場景和倫理立場作出具體內容的診斷和現實的判斷,這就使得上述原則的運用不可避免地導致不同倫理立場的人對具體原則的不同理解和解釋,形成持久的爭執,導致實際操作上的困難。例如,就尊重自主性原則而言,死亡的承擔者的自覺和自愿常常難以回避短期的感情沖動,甚至有研究指出,自主性原則作為一個判據是值得懷疑的,[5]因為即使是在許多曾經表示愿意安樂死的晚期病人中,真正能夠持續強化“安樂死”意愿的也不多。

再如,仁慈原則決定了死亡實施的首要目的乃至全部目的,必須是解除死亡主體生命終結前生命感受上的痛苦,否則就不構成嚴格意義上的“安樂死”。死亡實施的效果必須是死亡主體所能接受的“安詳無痛苦”或相對“安詳無痛苦”,即對人實施某種致死手段較之不實施某種致死手段更能使人相對安詳無痛苦地終結生命,并通過這種“死”來徹底解除身心上不可承受的痛苦。然而當用痛苦作為衡量標準時又會涉及肉體的痛苦還是精神的痛苦的問題,允許承受精神痛苦的患者要求安樂死,而后者是其他國家所不能允許的。其二是大量調查研究證實,大多數要求安樂死的人是由于精神壓力、經濟壓力和各種擔憂心理,恰恰不是“身體或精神上的痛苦難耐”。這會對實施安樂死帶來無窮的隱憂,在荷蘭的情況也證明這種擔憂不是多余。[6]

2 關于安樂死問題的解決之道

2.1 打破普遍有效的倫理訴求,確保生命倫理基本原則普遍性和多元性之間具有必要的張力

冷靜思考安樂死引發的倫理爭論,其實質是爭論者要構建普遍有效的道德規范。縱觀倫理思想史上,倫理學家們的爭論,其原因是這樣一個共同的預設(信念):由于存在普遍的人性作為道德基礎,所以肯定存在一種客觀的、普遍有效的道德規范。無論是西方的理性主義倫理學、情感主義倫理學和基督教神學倫理學,還是中國的天人之爭、理欲之辯,基本上都在解釋和建構自己認為是共同的道德基礎的那個道德規范。目前,這種道德形而上學的情結仍然深深植根于許多倫理學家們的心中。然而,那共同的道德基礎到底作何解釋,那普遍有效的道德又是什么,至今懸而未決。人們不禁要問:是否根本就不存在普遍有效的道德基礎和客觀的普遍有效的道德?與道德形而上學對統一性和確定性的訴求相反的是道德規范的多樣性。在后現代思潮的影響下,有些倫理學家,例如麥金泰爾、恩格爾哈特等看到:啟蒙運動希望用人類理性來發現和辯護一種客觀的、普遍有效的道德觀的道德工程已經坍塌,或者說它根本不可能成功。由于道德觀除了植根人性,還受傳統、宗教、科學、文化、法律等等多種因素的影響,任何道德觀的具體內容都只能從道德主體的思想傳統和生活境遇中得到。所以,不同的民族、不同的群體在道德觀上會有很大的差異。這種文化差異告訴我們,在面臨生命倫理(安樂死)的爭論時,不應拘泥于所爭論的問題本身,而更應該對其理論基礎和文化背景進行考察,從而達成共識或妥協,否則,爭論各方不但達不成一致,甚至連相互理解和尊重都不可能,[5]何以指導實踐?必須樹立“既是普世的,更是多元的”觀念,通過保持生命倫理學基本原則的普遍性和多元性之間的必要張力,確保在那些由于文化差異而不可能達成一致的地方,人們可以尋求相互理解,相互尊重,防范政策制定和執行上的“一刀切”,從而切實指導實踐。

2.2 防范片面的理性主義,保持理性與情感之間的必要張力

安樂死既是一個科學理性問題,又是一個倫理情感問題,必然要涉及理性與情感的關系。在安樂死的理論討論和實際施行中遇到的棘手問題,就是理性與情感的矛盾。從總體上看,在安樂死的討論中,人們大多數從理性的角度予以分析,試圖通過理性來調整人的情感,使人在面對死亡時可以微笑著向自己的生命告別,甚至有許多學者從生命的價值和醫療資源公平分配的角度探討安樂死的必要性,這無疑是理性的過度張揚。對于安樂死,許多人在理智上可以接受,但情感上卻是另有想法,尤其是當死亡的承擔者是自己的親人時,真正有良知、有感情的人很難讓“理智戰勝情感”,做出讓親人“安樂死”的果斷決定。安樂死讓人類的理智與良知的激烈沖突達到了前所未有的程度。[6]

2.3 暫緩安樂死立法,寬容安樂死行為

安樂死的立法是源于倫理而又遠遠超出道德范疇的社會行為,受到社會意識、社會的經濟發展水平以及科學文化水平等多方面的影響。大多數國家對安樂死的立法持慎重態度,盡管有的國家制定了相關的法律,但為數很少,并且在實際執行過程中存在較大的弊端和隱患。所以,需要在國家經濟、法制、醫療保障和公民觀念達到一定水平的基礎上,在各項條件比較完備和發達的基礎上,制定相應的法律法規,建立嚴密的監管體系,才能有效保障安樂死的實施。[7]

安樂死立法也要經歷一個相當長的發展過程。與此同時,也應持一種辯證的觀點,在安樂死沒有立法前,立法機關不能消極等待、一味回避,而應積極地進行調查、研究,進行大量的可行性理論論證,最終使安樂死問題提上立法日程,解決安樂死實踐與立法的沖突,使安樂死實踐有法可依。

相對于立法的保守性而言,司法實踐中對安樂死的處理則要寬容一些。在司法實踐中,很多國家的司法當局對安樂死也都采取了默許的態度,對安樂死并不像對待其他犯罪那樣積極干預,通常有兩種處理方式:一是依據現行刑事法律,對安樂死行為的實施者以故意殺人罪定罪,但在量刑時從輕或減輕處罰。二是判決當事人無罪。據報道,在我國已有為數不少的人是因為不愿意遭受更多的痛苦而由其本人或家屬主動要求放棄治療而死亡的,這種做法實際上是在不同程度上實行被動安樂死。我國衛生部關于對晚期癌癥病人一再放寬使用麻醉藥限度的規定,其實質就是在一定范圍內對安樂死的認可。[8]

[1] 甘紹平.辛格是怎樣將“人”消解了的——兼論墮胎、安樂死中的倫理問題[J].中國人民大學學報,2001,(6):27-34.

[2] Wolf JC.Singerueber Rechte,Recht.auf Lebenund Euthanasie[J].Analyse＆Kritik,1990,2:224.

[3] 程新宇.生命倫理之爭的文化視角——以安樂死和人工流產為例[J].醫學與哲學,2006,27(3):39-40,47.

[4] 江慶心.“安樂死”的倫理論爭所忽視的方面——對“安樂死”論爭的省察[J].湖南科技大學學報(社會科學版),2005,8(2):45-49.

[5] Manfred Oehmichen,Christoph Meissner.Active euthanasia and physician-assisted suicide:the German discussion[J].Legal Medicine,2003,(5):S20-S28.

[6] 李惠.情與法的撞擊:安樂死在中國的應然性與實然性研究[J].上海大學學報(社會科學版),2006,13(5):102-107.

[7] 趙雪蓮,毛群安.中國安樂死實施的不可行性分析[J].中國醫學倫理學,2006,19(3):16-19,66.

[8] 王英霞.在生的痛苦與死的安樂之間——關于安樂死合法化的思考[J].甘肅政法成人教育學院學報,2006,(4):74-76.