依達拉奉在下肢骨科手術中的應用

吳信真，陳 勇

(海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311)

依達拉奉在下肢骨科手術中的應用

吳信真，陳 勇

(海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311)

目的探討自由基清除劑依達拉奉用于下肢骨科手術的可行性。方法 隨機選擇擇期下肢手術病人40例，分為兩組，A組為試驗組，B組為對照組，每組20例。麻醉方法均采用腰麻硬膜外聯合麻醉。兩組均在麻醉平穩后驅血上止血帶，兩組均以乳酸鈉林格液和代血漿維持輸液，A組在開始上止血帶時在乳酸鈉林格液中靜脈滴注依達拉奉(江蘇先聲藥業)0.06 ng/ml，30 min后輸完，總量為30 mg。兩組分別于上止血帶前(基礎值T1)，松止血帶前(T2)，松止血帶后2 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)及30 min(T6)抽取股靜脈血測定肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)，并作血氣分析測定PH、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)及靜脈氧飽和度(SvO2)，同時記錄各時間點的MAP和HR。結果 兩組病人的MAP和HR在T3、T4、T5相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B組的MAP和HR在T3、T4、T5時與T1比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的PCO2在T3時相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B組在T3時與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的PO2在T3、T4相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B組在T3、T4時與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的SvO2在T3、T4、T5、T6相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B組在T5、T6時與T1比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組病人的CK在T4時差異有統計學意義(P＜0.05)，其中B組與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的LDH相比差異無統計學意義，但B組在T4與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 依達拉奉用于骨科手術，可提高氧自由基的清除能力，有效地防治止血帶引起的缺血再灌注損傷，穩定血流動力學和代謝。

依達拉奉;骨科手術;止血帶

骨科手術使用止血帶可以提供無血的清晰視野，便于手術操作，縮短手術時間等，表現出不可比擬的優越性。但是容易導致人體血流動力學和代謝的改變及肢體缺血損傷的過程。依達拉奉作為一種新型的自由基清除劑，我們觀察其對止血帶引起的血流動力學和代謝及再灌注損傷的影響，探討依達拉奉用于骨科手術的可行性，為臨床合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇擇期下肢手術病人40例，年齡19-65歲，ASAⅠ-Ⅱ級，無心、肺、肝、腎等系統、臟器功能障礙。隨機分為兩組，每組20例。A組試驗組，男13例，女7例，年齡21-62(39.70±14.07)歲，體重59-72(67.65±5.36)kg;B組對照組，男11例，女9例，年齡19-61(38.10±12.57)歲，體重55-78(66.50±11.40)kg。手術種類包括脛骨/腓骨骨折切開復位內固定術15例，股骨下段/髁骨折切開復位內固定術8例，膝關節探查術7例，骨折內固定取出術5例，髕骨骨折切開復位內固定術5例。

1.2 麻醉方法 兩組患者均在麻醉前30 min經鼻腔滴注戊乙奎醚0.5 mg。入手術室后常規吸氧4 L/min，應用Datex-ohmeda多功能監護儀，監測血壓(MAP)、心率(HR)、脈膊血氧飽和度(SpO2)。并建立輸液通道，適當擴容(30min內輸注乳酸鈉林格液300-500 ml)。麻醉方法均采用腰麻硬膜外聯合麻醉(CSEA)，麻醉穿刺均用CSEA穿刺包穿刺，取L2-3單點穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，用26 G腰穿針以針套針法先行蛛網膜下腔穿刺腰麻，待腦脊液回流出針尾后，以0.1 ml/s的速度注入藥物，然后退出腰穿針并頭向置入硬膜外導管3-4 cm。腰麻采用0.5%重比重布比卡因(10%葡萄糖稀釋)，用藥量均為12mg，調整并控制麻醉平面在T8-10水平。術中根據需要硬膜外腔酌情追加用藥，試驗劑量為2%利多卡因3 ml，維持采用2%利多卡因與0.75%左布比卡因的1∶1混合液。兩組均在麻醉平穩后上止血帶。止血帶使用JS-872電腦氣壓止血器(廣州市今健醫療器械有限公司生產)按常規固定于患側下肢根部，松緊合適，并在患側股靜脈穿刺留置套管針用于抽取血標本。止血帶壓力為75 kPa，手術結束或止血帶充氣時程達60 min時緩慢放氣。兩組均以乳酸鈉林格液和代血漿維持輸液，A組在開始上止血帶時在乳酸鈉林格液中靜脈滴注依達拉奉(江蘇先聲藥業)0.06 ng/ml，30 min后輸完，總量為30 mg。

1.3 觀察指標 分別于上止血帶前(基礎值T1)，松止血帶前(T2)，松止血帶后2 min(T3)、5min(T4)、10 min(T5)及30 min(T6)抽取股靜脈血測定肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)，并作血氣分析測定PH、PCO2、PO2及 SvO2，同時記錄各時間點的MAP和HR。CK及LDH的檢測試劑分別由北京中生生物公司(批號:011201)和ROCH E公司(批號:1489305)提供。血氣分析采用 AU STRIA VL C CompactⅡ型血氣分析儀。

1.4 統計學方法 統計學分析采用SPSS 11.0統計軟件，以均數±標準差(±s)表示，組內及組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人MAP及HR變化 兩組病人的MAP和HR在T3、T4、T5相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B 組的 MAP 和HR 在 T3、T4、T5時與 T1比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組病人MAP及HR變化比較(±s)

表1 兩組病人MAP及HR變化比較(±s)

注:兩組比較，*P ＜0.05;組內比較，△P ＜0.05。

觀察指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP A 95.47±0.49 94.80±0.54 92.27±0.42* 92.93±0.49* 92.87±0.38* 94.87±0.49 B 95.27±0.63 94.20±0.55 89.93±0.52*△ 90.27±0.61*△ 90.33±0.40*△79.00±1.53 93.20±0.54 HR A 82.00±1.39 80.67±1.21 81.53±1.06* 81.27±1.14* 79.87±1.20* 79.60±1.01 B 79.73±1.21 79.07±0.90 87.40±1.21*△ 87.13±1.06*△ 85.47±1.06*△

2.2 兩組病人血氣分析變化 兩組病人的PH比較差異無統計學意義。兩組的PCO2在T3時相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B組在T3時與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的PO2在T3、T4相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B組在T3、T4時與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的SvO2在T3、T4、T5、T6相比差異有統計學意義(P＜0.05)，B組在T5、T6時與 T1比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組病人血氣分析變化(±s)

表2 兩組病人血氣分析變化(±s)

注:兩組比較，*P ＜0.05;組內比較，△P ＜0.05。

觀察指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6±0.007 7.377±0.009 7.378±0.009 PCO2 PH A 7.375±0.007 7.365±0.005 7.361±0.005 7.377±0.005 7.382±0.008 7.377±0.008 B 7.348±0.001 7.373±0.006 7.354±0.006 7.375 A 39.00±6.19 40.10±5.38 40.23±1.88* 42.71±3.22* 41.03±4.31 42.11±5.43 B 37.88±6.68 38.68±7.84 45.89±8.67*△ 45.37±2.37*△ 43.66±8.07 40.07±7.05 SvO2 A 45.08±6.15 45.35±8.30 50.13±10.09* 47.01±2.31 43.31±6.54 44.80±5.16 B 44.33±10.05 46.05±9.46 59.97±8.16*△ 48.15±7.03 42.97±4.73 43.66±6.18 PO2 A 61.73±1.19 62.60±1.16 69.60±1.49* 76.20±1.60* 86.13±1.63*△ 78.87±1.46*B 59.46±1.18 60.20±1.13 80.73±1.69* 87.13±1.77*△ 99.07±0.98*△ 92.07±1.08*△

2.3 兩組病人CK、LDH變化 兩組病人的CK在T4時差異有統計學意義(P＜0.05)，其中B組與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的LDH相比無明顯差異，但B組在T4與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組病人CK、LDH變化比較(±s)

表3 兩組病人CK、LDH變化比較(±s)

注:兩組比較，*P ＜0.05;組內比較，△P ＜0.05。

觀察指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 0±3.97 294.53±4.68 285.87±4.67 113.33±4.67 105.27±4.14 LDH A 285.00±5.50 287.00±5.72 293.80±5.45 298.33±5.18 293.73±5.34 289.07±5.16 B 279.13±4.75 281.60±4.36 296.13±4.26 305.0 CK A 103.60±4.23 108.27±4.12 113.20±3.72 119.47±3.35* 106.80±3.38 104.27±3.64 B 101.60±5.01 110.40±4.64 124.73±4.41 139.20±3.75*△

3 討論

肢體對缺血性損傷最敏感的組織是骨骼肌。骨骼肌細胞內含有豐富的CK及LDH，測定血漿中這些酶的含量變化可作為缺血后細胞損傷的指征［1］，缺血后肌細胞和線粒體腫脹，線粒體超微結構遭到破壞，線粒體膜和肌細胞膜通透性增高，ATP減少，Ca2+進入線粒體增多，細胞色素氧化酶系統被抑制［2］，同時在骨骼肌的缺血再灌注過程中，氧自由基的大量生成可使細胞膜脂質過氧化，從而破壞細胞膜的不飽和脂肪酸，使細胞膜的磷脂結構遭到破壞。本研究中CK和LDH在松止血帶后呈現短暫的升高過程，以B組最為明顯，表明缺血與缺血再灌注過程導致骨骼肌的損傷。A組差異無統計學意義，表明依達拉奉是一種作用機制明確的新型自由基清除劑［3］，不僅抑制自由基的生成及細胞膜、線粒體膜結構脂質過氧化連鎖反應，而且還增加線粒體的活性，維持線粒體結構的完整性和細胞正常的氧化磷酸化，促進骨骼肌細胞ATP合成能力的恢復，減輕肢體再灌注損傷。

血流動力學及血氣分析的變化可以反映肌體代謝的變化水平。B組患者在止血帶放松后各時間點MAP明顯下降，HR則高于放氣前，表明止血帶放松時缺血的肢體發生再灌注，體內的血液突然涌入缺血肢體，同時缺血肢體缺血期間無氧代謝所聚集的二氧化碳、組胺等代謝產物進入循環，引起微循環的廣泛開放，回心血量減少、外周血管阻力下降，從而導致心排血量減少、血壓下降、心率增快。血氣分析顯示，B組靜脈血PCO2明顯升高，5 min后方才恢復接近放氣前水平，與文獻報道相似［4］。這種酸堿狀態的改變主要是無氧代謝后蓄積的酸性代謝產物復灌后從缺血的下肢進入血液循環，同時復灌后肢體代謝增加，從而致使PCO2迅速發生改變。而缺血肢體再灌注后B組靜脈回流血PO2和SvO2反而較再灌注前升高，考慮與上止血帶后肢體無氧代謝導致細胞線粒體功能障礙，從而導致復灌后細胞氧利用障礙，同時缺血后肢體酸性代謝產物蓄積導致缺血區域微循環直接通路開放，大量血流未經細胞氣體交換等因素有關。依達拉奉相對分子量小，具有親脂基團，可清除具有高度細胞毒性的羥基基團，降低羥自由基的水平，抑制脂質過氧化作用［5］。而且因為具有高脂溶性，幾乎不影響手術患者的體溫、呼吸、血流動力學及電解質［6］。本研究中A組受止血帶的影響相對較小，說明依達拉奉可減輕炎性因子的釋放，減輕缺氧再灌注后的磷脂酶活化，改善灌注液氧分壓水平，抑制氧化損傷。

總之，依達拉奉作為一種新型的自由基清除劑，用于骨科手術，可提高氧自由基的清除能力，有效地防治止血帶引起的缺血再灌注損傷，穩定血流動力學和代謝，不失為臨床上使用各種治療措施的最佳途徑之一。

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R687.3

A

1003—6350(2010)09—028—03

2010-01-08)

·臨床研究·