下肢毀壞性離斷再植修復術(shù)后早期護理

蔣順仙，周旭玲，王雪芳，朱海瑾

（義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

毀壞性斷肢是指受傷肢體遠端完整，但無血供，受傷段組織全部或部分毀壞，毀壞組織已失活［1］，以往常采用截肢術(shù)。隨著顯微技術(shù)發(fā)展及患者要求的提高，通過再植與功能重建，取得了較好臨床效果［2，3］，但往往需要2次以上的手術(shù)，病期較長，軟組織缺損范圍大，特別是早期病情重、并發(fā)癥多，護理難度大。2006年1月至2008年11月，本院手足外科收治下肢毀壞性離斷患者16例，均行斷肢再植修復手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)將術(shù)后早期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例；年齡28～56歲；車禍傷10例，工傷事故6例；小腿下段毀壞傷10例，足踝部毀壞傷6例；創(chuàng)面嚴重污染10例，一般污染6例；合并多發(fā)傷6例，創(chuàng)傷性失血性休克3例。

1.2 結(jié)果 本組病例手術(shù)2～5次，平均3.2次；住院28～54d，平均43d；遠端肢體血運可，創(chuàng)面愈合出院；隨訪6～12月，骨折臨床愈合，可扶拐負重行走。

2 術(shù)后早期護理

2.1 生命體征監(jiān)測 本組患者手術(shù)時間長，最短5.5h，最長達14h，術(shù)前、術(shù)中失血多，術(shù)中出血約1200～2000ml，術(shù)中輸入晶體、膠體液達3300～6500ml，且創(chuàng)面大、軟組織尚未修復、創(chuàng)口暴露、滲血滲液較多，血運再通后易發(fā)生再灌注損傷，加上代謝毒素的吸收，易導致心、腦、腎的損害，血壓過低易導致斷肢血供不足而影響存活。因此，術(shù)后即給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護，每30min監(jiān)測記錄血壓、心率、心律、呼吸、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）和尿量、色、性狀；觀察患者的意識及皮膚、黏膜色澤，判斷有無血容量不足的早期征象。本組患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定。

2.2 患肢護理 手術(shù)時間長，較大創(chuàng)面散熱較快，術(shù)中不斷用肝素液滴注創(chuàng)面及血管床，使斷肢溫度較低。為使患肢迅速復溫，保持室溫在25°C，局部加蓋棉墊，用烤燈照射，抬高患肢15～20°；禁止主、被動吸煙；密切觀察肢端的皮膚溫度、顏色、張力、毛細血管反應，警惕血管危象的發(fā)生。本組患者未發(fā)生血管危象。

2.3 心理護理 突如期來的嚴重創(chuàng)傷、高額費用、病痛折磨及需長時間住院、多次手術(shù)，使患者焦慮、暴躁、悲觀，再加上患肢制動帶來的極度不適，加重了患者的心理壓力。因此，向患者講解治療過程及療效，鼓勵其面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；利用社會支持系統(tǒng)，幫助患者減輕心理壓力；指導患者自我調(diào)控，在情緒激動或低落時引用積極樂觀的語言調(diào)整心態(tài)。

2.4 疼痛護理 疼痛能使機體釋放許多損傷因子，如前列腺素、5－羥色胺等，使小血管強烈收縮，易誘發(fā)血管危象；疼痛影響睡眠，加重焦慮、緊張等不良情緒。因此，評估患者疼痛程度，耐心傾聽其訴說，細心觀察反應；采用暗示、想象、聊天、看電視、聽音樂等方法引導患者放松及分散注意力，以減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。本組患者術(shù)后2～3d內(nèi)按醫(yī)囑應用曲馬多，疼痛癥狀不明顯。

2.5 營養(yǎng)支持 正常成人的靜息能量消耗約104.6KJ／（kg·d），創(chuàng)傷時可增加20%～40%［4］。根據(jù)患者的飲食習慣，選擇高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、雞蛋、瘦肉、蛋白質(zhì)粉等，鼓勵患者進食，必要時按醫(yī)囑輸注血漿或人血白蛋白；創(chuàng)傷可引起應激性血糖升高，對創(chuàng)口愈合不利，因此，加強營養(yǎng)的同時監(jiān)測血糖。本組患者早期因高能量損傷及手術(shù)創(chuàng)傷，負氮平衡明顯，出現(xiàn)中、重度貧血，血紅蛋白68～76g／L，總蛋白39.3～49.3g／L，白蛋白26.5～31.1g／L，經(jīng)上述處理，2～3周后貧血及低蛋白血癥明顯改善，血糖亦在正常范圍。

2.6 并發(fā)癥的預防及護理

2.6.1 下肢深靜脈血栓 手術(shù)時間長、臥床、患肢制動等因素均增加了深靜脈血栓形成的風險；手術(shù)使血小板增多［5］，機體處于高凝狀態(tài)，深靜脈血栓形成幾率可增加45%左右［4］。因此，采用一般預防＋機械預防＋藥物預防的綜合措施［6，7］，囑患者抬高患肢，避免主動、被動吸煙，保持大便通暢；術(shù)后即給予肌肉按摩，避免膝下墊枕和過度屈髖；按醫(yī)囑及時應用低分子肝素、復方丹參、阿司匹林、潘生丁等藥物；密切觀察肢體的皮膚顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹、疼痛等變化，同時注意有無淺靜脈怒張和出血傾向，監(jiān)測凝血功能、血黏度、血小板聚集率。本組16例于術(shù)后2d起血小板逐漸增多，術(shù)后14～21d達到高峰值，血小板計數(shù)達（526.81±90.15）×109／L，經(jīng)采用上述措施，未發(fā)生深靜脈血栓。

2.6.2 感染 患者創(chuàng)面污染嚴重，皮膚軟組織缺損多，滲出液多，容易引起感染。注意觀察創(chuàng)面分泌物顏色、氣味，定時做分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗；及時更換敷料，操作前后規(guī)范專業(yè)洗手，嚴格無菌操作；病室紫外線空氣消毒每日2次；密切觀察體溫變化，高熱時按醫(yī)囑用退熱藥，鼓勵患者多飲水，及時更換汗?jié)竦谋环３智鍧嵏稍铩１窘M2例發(fā)生創(chuàng)口感染，滲出液培養(yǎng)分別有銅綠假單胞菌和氣味沙雷菌，按藥物敏感試驗結(jié)果應用抗生素，多次清創(chuàng)換藥后予二期皮瓣修復。

2.6.3 電解質(zhì)紊亂 注意有無腹脹、乏力、肌肉抽搐、心律失常等癥狀，密切監(jiān)測血電解質(zhì)、腎功能變化；鼓勵患者進食香蕉、桔子等含鉀豐富的食物，按醫(yī)囑及時補鉀、鈉、鈣等。本組術(shù)后發(fā)生低血鉀5例，血清鉀2.93～3.47mmol／L；低血鈉2例，血清鈉128～131mmol／L；低血鈣4例，血清鈣1.83～2.00mmol／L，給予對癥處理后，在2～3d內(nèi)均恢復正常。

2.6.4 便秘 麻醉、臥床、胃納減退，使腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘。鼓勵患者進食蔬菜及水果，避免進食產(chǎn)氣多的食物，如牛奶、豆制品、甜食，按摩、熱敷腹部，以防腹脹。本組術(shù)后便秘7例，給予開塞露塞肛或果導片口服，6例效果滿意，1例無效，予暫禁食、胃腸減壓、肥皂水清潔灌腸，解出成形的糞塊后，癥狀緩解。

3 小 結(jié)

毀壞性斷肢再植修復術(shù)使許多瀕臨截肢的肢體得以保留，并最大限度地恢復功能。早期護理重點為做好生命體征監(jiān)測，加強患肢護理、心理護理、疼痛護理、并發(fā)癥預防和護理，重視營養(yǎng)支持，以促進患者康復。

［1］劉寧富，朱立新，胡廣州，等.毀壞性斷肢再植與功能重建［J］.中華顯微外科雜志，1999，4：293.

［2］周祥吉，范啟申，王成琪，等.下肢嚴重創(chuàng)傷組織缺損的急診修復與重建的經(jīng)驗總結(jié)［J］.中華顯微外科雜志，2001，4：260－261.

［3］孫寶國，王衛(wèi)國.小腿嚴重軟組織缺損的顯微外科修復［J］.實用醫(yī)藥雜志，2006，12：1443－1444.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：150－826.

［5］蔣順仙.肢體毀損傷修復術(shù)后血小板增多的觀察及護理［J］.護理與康復，2009，8（5）：409－410.

［6］邱貴興.預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）：790－792.

［7］丁曉芳.彈力繃帶用于婦科術(shù)后預防下肢深靜脈栓塞的臨床觀察［J］.護理與康復，2008，7（5）：364－365.