預防髖關節置換手術患者下肢深靜脈血栓形成的護理

王瑾

(陜西省商洛職業技術學院附屬醫院,陜西 商洛 726000)

下肢深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis,DV T)是指血液不正常地在深靜脈凝結,阻塞靜脈腔,導致回流障礙,多發于下肢[1]。隨著我國進入老齡化社會,國民生活水平的不斷提高,老年患者接受髖關節置換手術越來越多。據報道在未經預防性治療接受人工髖關節置換手術的患者中,深靜脈血栓的發生率為 40%[2],輕者造成下肢腫脹,影響工作和生活,重者可以造成肢體殘廢,甚至繼發致命性的肺栓塞(PE)致死,因而髖關節置換術后預防深靜脈血栓的發生意義重大。本組下肢深靜脈血栓形成發生率明顯低于文獻報道,可見綜合措施能有效地預防 DV T形成。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院 2008年 1月至 2010年 1月行髖關節置換手術 67例,其中男 41例 ,女 26例 ,年齡 32～ 75歲 ,平均年齡 68歲;雙側髖關節置換1例,單側全髖關節置換66例;骨水泥型假體 39例。非骨水泥型 28例,術后發生下肢深靜脈血栓 1例,發生率為 1.49%,經積極治療 1個月后康復出院。

1.2 病因分析 導致深靜脈血栓形成的主要因素是血流緩慢、血管內皮細胞損傷、血液處于高凝狀態[3],多發于老年人。本組 33例患者有高血壓病史 5～ 15年,11例患者有糖尿病病史 6～ 10年,合并多系統、多臟器的生理功能退變和器質性病變,患者因髖部疼痛,活動明顯減少,術中長時間的被動體位、過度旋轉和牽拉及骨水泥凝合產熱的損傷,使附近血管內皮受到間接損傷的概率大大增加,術后 14 d是發生下肢深靜脈血栓的高峰,下肢血栓隨時都有可能脫落,引起肺栓塞。正是這些因素使髖關節置換手術深靜脈血栓發生率高于一般手術[4]。

2 預 防

2.1 進行有針對性的健康宣教 術前詳細了解病史,檢測出凝血時間、凝血酶原時間、血常規、血液流變,檢測患者空腹及三餐后血糖觀察動態變化以指導用藥。高血壓、高血脂患者應遵醫囑按時服藥,并指導患者進食清淡、低脂、富含纖維素的食物,多飲水改善血液濃縮、粘稠狀態。糖尿病患者嚴格飲食,并應遵醫囑按時服藥,控制空腹血糖在 7.0 mmol/L以下,勸吸煙者戒煙,因煙中的尼古丁對血管有強烈的收縮作用,增加了血液粘稠度,因此向患者反復宣傳吸煙的害處,正確指導服用小劑量阿司匹林、潘生丁等藥,降低血小板黏聚,為防止術中大出血,術前一周停用。根據病人不同情況采取針對性健康教育宣傳,講解主動及被動功能鍛煉對促進全身血液循環的重要性,使患者順利渡過手術期。

2.2 保護血管,避免血管內皮細胞的損傷 凡髖關節置換術后的患者,一般選擇上肢靜脈給藥,因為下肢靜脈易發生深靜脈血栓。對長期輸液或靜脈給藥者,應避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺,盡量減少止血帶的捆扎時間。輸注有刺激性的藥物應盡量稀釋或用生理鹽水沖洗,靜脈穿刺時應選擇小分支、小針頭,力求一次成功,拔針后按壓時間不宜過長,避免局部血栓形成 ,必要時應采用留置針,減少靜脈多次穿刺,達到保護血管內皮細胞的目的。

2.3 在手術過程中應做到的預防[4]手術時首選硬膜外麻醉,因為硬膜外麻醉增加術中、術后下肢的血流量和血流速度,減少靜脈血液滯留,從而使深靜脈血栓發生的風險降低。盡量縮短手術時間,減少對股靜脈的扭曲以及下肢大幅度屈曲、內旋、內收位的時間。應用骨水泥時 ,用 35℃生理鹽水進行局部沖洗,以帶走熱量,減少血管內皮細胞的損傷。手術過程中良好止血,骨面滲血時可涂骨臘,組織滲血用電凝或壓迫法止血,減少出血量,術后一般不用止血藥物。

2.4 圍手術期制定嚴密的主、被動功能鍛煉計劃 患者術后回病房,在麻醉失效前或鎮痛下即開始踝關節的被動環轉運動,并逐漸過渡到患者主動屈伸踝關節,最終采用足踝的主動環轉運動進行鍛煉。鼓勵患者主動進行功能鍛煉,活動前將雙下肢置外展中立位,開始足趾伸屈以及足踝關節的屈伸和環繞活動,下肢足尖向上,最大限度屈伸踝關節 3～ 5次 /d,10min/次 ,并輔以下肢肌肉的被動按摩,每日 2次每次30 min,以防止手術部位加壓包扎引起的血流緩慢,同時鼓勵患者深呼吸,以期獲得最佳效果。盡可能早期離床活動,休息及夜間下肢穿逐級加壓彈力襪是為了保持 24 h改善靜脈回流,防止組織內血液滯留。

3 觀察及護理

3.1 加強術后觀察,認真聽取病人主訴 術后 6h內每 30分鐘觀察一次患肢皮膚是否發紅、皮溫是否正常,有無疼痛、腫脹、觸及條索感等情況并作好記錄,6h以后每 2小時觀察一次。嚴格床頭交接,每班護士主動巡視病人,檢查患肢是否外展中立位 ,必要時膝下墊一軟枕,做好患肢小腿按摩 ,若發現異常,及時報告醫生,及時處理。

3.2 促進靜脈血液回流 適度抬高患肢,對于高血脂、高粘血癥的患者,術后抬高患肢及床尾,患肢高于心臟水平 20～30cm,以利于靜脈血液回流 ,減輕患肢靜脈淤血 ,不易形成血栓。髖關節術后在術側肢體下方墊入適當厚度軟墊,使髖膝關節稍屈曲,避免影響靜脈回流。

3.3 鼓勵早期活動 腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在靜脈竇,這些靜脈內的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰臥時這種情況更為突出[5]。患者麻醉未恢復時采取被動活動,包括踝關節的屈伸運動,肢體肌肉的活動,并輔以下肢肌肉按摩。踝關節的主動運動可促使腓腸肌有節律的收縮,加快腓腸肌內靜脈血流速度,減少血液淤滯,可有效克服術后臥床造成血流緩慢這一形成靜脈血栓的高危因素[6]。術后 6 h內行下肢肌肉按摩 ,可由護士或家屬幫助患者進行,由跟腱起自上而下的肌肉擠壓運動,使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度,以加速下肢靜脈回流。

3.4 引流管的護理 髖關節置換術后切口放置負壓引流管,妥善固定,嚴防脫落、曲折、受壓、堵塞,定時擠壓引流管,以保持有效引流。觀察引流液的量及顏色、性質,保持傷口敷料清潔干燥。若引流液量少,而髖關節飽滿或腫脹,應及時報告醫生,采取相應的治療護理措施,調整患肢的位置,更換負壓引流器等,因為引流不暢易導致局部血腫,從而使血腫下血管受壓,血流緩慢。一般術后 24h引流液的量少于 10mL時可以拔管。

3.5 預防性抗凝治療的護理 我科采用硬膜外麻醉的患者術后 6～8 h開始應用低分子右旋糖酐靜脈滴注、低分子肝素 0.3mL腹壁皮下注射,每天 1次,持續 7d的方法預防術后深靜脈血栓形成。本組患者應用低分子肝素在預防治療中無過敏反應,無皮下血腫及其它出血反應,無消化道出血和皮膚壞死,血小板計數均在正常范圍。因髖關節置換術后損傷大,術后一般用抗凝劑而不用止血藥物,故術后 24 h應密切觀察生命體征,傷口滲血及引流情況;穿刺時針孔是否滲血;及時遵醫矚復查凝血酶原、血小板、凝血時間。

3.6 保持大便通暢 術后臥床時應多吃蔬菜、水果,給予高蛋白、高纖維、高維生素、易消化食物,避免大便干燥、秘結,如患者已發生大便秘結時,及時報告醫生,必要時遵醫囑給予緩瀉劑,避免用力排便使腹壓增高,影響下肢靜脈回流。

4 深靜脈血栓病人的護理

治療下肢深靜脈血栓形成的關鍵是早發現、早期診斷、早期治療。護理時嚴密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺,雙下肢進行對比,必要時測量雙下肢同一平面周徑并做好記錄 ,以便比較,發現異常立即報告醫生,及時行彩色多普勒超聲檢查,明確診斷。

4.1 一般護理 血栓形成后 10～ 14d絕對臥床休息,制動、保暖,室溫保持 25℃左右,患肢抬高 20～ 30 cm,正確使用彈力繃帶包扎 ,阻斷淺靜脈 ,注意不要過緊,以促進血液回流,對患肢腫脹者不得按摩或做劇烈運動,以免栓子脫落而引起肺栓塞。

嚴格執行醫囑應用尿激酶、低分子右旋糖酐、復方丹參等靜脈滴注 ,觀察用藥后的反應,每日定時檢查血小板、凝血時間或凝血酶原時間,以調節藥物劑量,注意觀察有無出血。

4.2 溶栓治療期間 每日測量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑并作記錄,并與以前雙下肢同一部位的測量值比較,判斷療效。如患肢周徑不斷增加,說明靜脈回流受阻,應及時處理,每 4 h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現感染 ,應及時通知醫生,積極處理。

4.3 采集血液 采集血液標本時,應嚴禁在患側股靜脈穿刺,注意保護患側足背淺靜脈及下肢淺靜脈,禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物,如抗生素等刺激性較強的藥物。

4.4 加強基礎護理 做好飲食、口腔、皮膚會陰部護理,積極預防并發癥的發生。

4.5 心理護理 主動與患者及其家屬溝通,講解下肢深靜脈血栓發生的過程及治療效果,解除患者的心理負擔,使患者保持穩定的情緒,以良好的心態積極配合治療。

4.6 功能鍛煉 患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后讓患者下床活動,先站立然后慢慢行走,增加肌肉收縮,加速靜脈血液回流。運動應循序漸進,不可操之過急,以活動后不感疲勞為度。

5 討 論

全髖關節置換術是治療嚴重關節損害,重建關節功能的重要治療方法,術后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果,結合本組資料觀察,我院的 1例患者下肢深靜脈血栓形成在早期發現,早期采取治療及護理措施,患者痊愈。分析原因有:本例患者于手術后第 2天發生深靜脈血栓癥狀,因該患者年齡為 71歲,有糖尿病病史 6年,合并多系統、多器官的生理退變和器質性病變,血液處于高凝狀態。術后靜脈血流緩慢,血液瘀滯可能導致血栓形成。術后當天沒有進行充分的功能鍛煉,錯過了預防深靜脈血栓的最佳時間。因此,護理人員必須運用科學的方法,對不同的病人、不同階段的康復訓練做有針對性的指導,并加強與醫生、患者及家屬的溝通,才能有效的防止深靜脈血栓的發生,保證人工髖關節置換的成功。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學 [M].北京:人民出版社,2004:642.

[2]呂厚山,徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志 ,1999,19(3):155.

[3]邱貴興,戴克戎,楊慶銘,等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成 [J].實用骨科雜志,2005,10:636-640.

[4]齊加新,孫占勝.全髖關節置換術后深靜脈血栓形成的綜合預防 [J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(10):941.

[5]陳麗艷,宋文娣,辛蘭,等.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防性護理對策 [J].解放軍護理雜志,2004,21(10):37.

[6]薛曉玲,張慧.運動踝關節預防下肢深靜脈血栓形成的臨床價值 [J].中國婦幼保健,2005,16:2077.