嚴重口腔頜面部損傷的急救及護理

尹 英,郭紅艷,厲 婷,曹書艷

(南京軍區南京總醫院口腔科,江蘇南京,210002)

口腔頜面部是人體最顯露的部位,易遭受損傷。該部位血循環豐富,損傷后出血多,易發生休克,上接顱腦,易并發顱腦損傷,下接頸部,是呼吸道和消化道起端,易發生窒息,也易并發頸椎損傷。因此,在護理嚴重口腔頜面部損傷患者時,必須密切監測其生命體征,觀察病情變化,并迅速作出判斷,緊急處理以挽救生命,積極給予心理護理以提高其心理承受能力并配合治療。本科2006年8月～2009年7月共收治16例嚴重口腔頜面部損傷需急救處理的患者,經醫、護、患的密切配合及精心護理,取得了滿意療效,現報道如下。

1 臨床資料

本組16例,男11例,女5例;年齡14～59歲,平均34歲;損傷原因:交通事故傷10例,跌落傷3例,打擊傷 2例,爆炸傷 1例;傷后就診時間30 min～9 h,平均3 h;上下頜骨和顴骨復合體等頜面部多處骨折13例,下頜骨多發骨折1例,口腔頜面部大面積軟組織挫裂傷和爆裂傷各1例。14例頜面部骨折均伴發軟組織損傷,伴發顱底骨折4例(其中伴發腦脊液鼻漏和耳漏各1例)、顱腦損傷4例(包括腦震蕩2例、硬腦膜外血腫1例、腦挫裂傷并硬腦膜外血腫1例)、四肢骨折3例、眼球暴裂傷1例、頸椎骨折1例。本組16例嚴重的口腔頜面部損傷患者,有3例因呼吸困難需行緊急氣管切開,有輕度休克6例、中度休克7例、重度休克1例;經及時的搶救治療、精心護理和有效復蘇,術中及術后均未出現因窒息或失血性休克而死亡的病例,未出現致死性低體溫、嚴重酸中毒和凝血功能障礙,均完成了生理復蘇。在急救術后2～7d,順利施行進一步的整復手術。

2 急 救

口腔頜面部損傷患者可能因窒息、出血、休克和顱腦損傷而危及生命,應嚴密觀察、及時施行簡便有效的應急救命手術,處理致命性創傷。

2.1 保持呼吸道通暢、防止窒息

密切觀察呼吸道通暢情況,如出現呼吸困難,根據引發呼吸困難的原因,分秒必爭,采用相應的急救措施。如使傷員平臥頭側位,及時清除口鼻腔和咽部的分泌物或血凝塊等異物,將后墜的舌牽出,懸吊下墜的上頜骨塊,因口底、舌根或咽部腫脹壓迫上呼吸道者,酌情經口腔插入通氣導管,或作氣管切開術,或作環甲膜切開術解除窒息后再改作氣管切開術,吸入性窒息者作氣管切開術。本組有2例因下頜骨多發骨折伴口底血腫引發舌后墜導致呼吸困難,將舌牽出暫時緩解窒息后行氣管切開術;1例因口鼻腔出血,不斷流向咽喉部而無法看清聲門,導致氣管插管困難而緊急行氣管切開術。

2.2 止血、防治休克

根據損傷的部位、出血的來源和程度,采用簡便有效的止血方法,如包扎壓迫止血、結扎止血、縫合止血或填塞止血等,將裂開的軟組織復位后拉攏縫合數針,以達到止血及減少創面暴露和污染的目的,而不必進行長時間的、細致的清創縫合。將有骨縫隙內出血的骨折進行復位和固定,以達到止血的目的,將沒有明顯出血的骨折留待后期處理。本組病例的軟組織損傷出血,均采用結扎和縫合方法而達到有效止血;有5例因上頜骨或/和下頜骨骨折出血,經手法復位和牙弓夾板外固定,或切開復位和鈦板內固定而達到有效止血;有2例上頜骨骨折的口鼻腔出血,經骨折復位和鈦板內固定及前鼻腔填塞后仍不能止血者,行后鼻腔填塞止血。

2.3 伴發顱腦損傷的急救

對懷疑有顱腦損傷的患者,應臥床休息,嚴密觀察神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化情況,必要時,會同神經外科醫生共同救治。本組有1例交通事故傷,導致上下頜骨多發骨折、口腔頜面部軟組織大面積挫裂傷、口底血腫和失血性休克。緊急給予氣管切開、頜骨骨折切開復位和內固定止血、軟組織清創縫合止血。術后12 h,傷員出現神志不清、雙側瞳孔散大、對光反射遲鈍、血壓升高。緊急頭顱CT檢查示:雙側腦額葉挫裂傷、枕部硬腦膜外血腫,遂由神經外科施行枕部硬膜外血腫鉆孔引流術。術后給予復蘇、支持及對癥處理,傷員神志逐漸恢復、生命體征趨于平穩。另有2例腦震蕩和1例硬腦膜外血腫,給予保守和對癥支持治療。

2.4 頸部制動

口腔頜面部與頸部緊鄰,易伴發頸椎損傷。因此,在未排除頸椎損傷之前,應頸部制動。常規攝頸椎X線片檢查,了解有無頸椎骨折。本組通過X線片檢查發現有1例伴發頸椎骨折,但無移位,通過頸托固定和頸部制動,未出現脊髓損傷。

2.5 復蘇

對嚴重口腔頜面部損傷的患者,在采用簡便有效方式解除窒息和止血等緊急救治手術時,不必進行廣泛而細致的清創縫合和骨折內固定及組織缺損修復等手術,以免加重傷情,導致患者的生理機能紊亂和代謝功能失調。在緊急救治手術的前期、中期和后期,根據血常規、血氣分析和凝血功能等檢驗情況,積極輸血、補液,盡快恢復血容量,糾正酸中毒、凝血功能障礙和低體溫,積極復蘇,盡早恢復傷員的生理機能,為下一步確定性手術處理非致命性損傷,如頜面骨折復位和內固定及組織缺損修復等整復手術創造有利條件[1]。

3 護 理

3.1 在急救前和急救過程中的護理措施

監測生命體征,動態監測心電圖、血流動力學指標、血氣分析、血液乳酸濃度和尿量,發現異常情況,及時報告醫生處理;迅速建立2～3條靜脈通道,1條用于輸注治療用藥,另1～2條用于輸血和快速補液,靜脈穿刺困難時,果斷行中心靜脈置管;術中保溫,手術室的室溫保持在26～28℃,盡量減少傷員體表暴露;快速輸入的各種液體應加溫到35～37℃,術中用37℃左右的沖洗液;術后運送傷員過程中注意保暖。

3.2 在急救處理后的復蘇階段的護理

注意保持呼吸道通暢,保證充足的氧氣供給;準確記錄出入量,控制輸液速度;使用空調保持病房室內溫度至26～28℃,蓋好被褥,使用輸液加溫調節器將液體加溫至36℃再輸入,監測體溫1次/2 h;密切關注傷員的意識、呼吸節律、脈搏和血壓變化情況,及時進行動脈血氣分析,發現血液乳酸濃度過低,及時報告醫生處理;密切關注有無傷口敷料滲血、牙齦出血、鼻衄、便血、尿血,靜脈穿刺點有無青紫和血腫,負壓引流液的顏色和量,按醫囑正確采集標本,及時送檢,動態監測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和血小板計數,根據檢驗結果,遵醫囑合理補充晶體液、紅細胞懸液、新鮮血漿、凝血因子和血小板等,使PT和APTT恢復接近正常水平。

3.3 在完成復蘇之后、進行確定性整復手術處理非致命性損傷之前的護理

給予心理護理,主動與傷員溝通,安慰傷員,認真傾聽其主訴,耐心解釋提出的問題,講解相關疾病知識,消除傷員的緊張和顧慮,幫助其樹立戰勝疾病的信心,及時向傷員家屬反饋治療效果,穩定家屬情緒,認其配合幫助做好傷員的心理支持;使用氣墊床,保持皮膚清潔、干燥,防止壓瘡發生;鼓勵傷員深呼吸,指導有效咳嗽,2次/d霧化吸入;保持傷口敷料清潔、干燥;加強口腔護理,及時清除口腔內的食物殘渣和分泌物。

4 討 論

對于嚴重口腔頜面部損傷患者,先檢查傷員的神志、呼吸道通暢、血壓、心率、瞳孔大小及對光反射、傷口出血和四肢活動等情況。有呼吸困難或窒息等緊急情況時,立即采取措施解除窒息;有傷口出血和血壓低下等情況時,應先采用簡便有效措施止血,并輸液、輸血以增加血容量,防治休克;有神志不清和瞳孔大小及對光反射異常等情況時,及時請神經外科醫生會診處理[1-2];有四肢或身體其他部位傷口活動性出血時,請相關科室醫生協助處理。在急救的同時,給予血常規、血氣分析和凝血功能等檢驗,根據檢驗結果及時給予相應處理[3]。

對于嚴重口腔頜面部損傷患者,在解除窒息和有效止血后,應高度重視恢復傷員的血容量和抗休克的治療,高度重視恢復體溫及糾正酸中毒和凝血功能異常。因為大量失血導致血壓下降甚至休克,隨之出現的持續性組織內低灌流使細胞能量代謝由需氧代謝轉變為乏氧代謝,導致體內乳酸堆積,出現代謝性酸中毒。由于大量失血和傷口暴露,熱量大量丟失,出現低體溫。低體溫會導致心律失常,心搏出量減少,外周血管阻力增加,血紅蛋白氧曲線左移,氧釋放減少。低體溫和代謝性酸中毒會引起凝血酶和血小板功能損害,凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間增加,出血時間延長,凝血機制紊亂,導致非機械性出血和血壓的進一步下降。即出現大出血引發的代謝性酸中毒、低體溫和凝血機制紊亂的“致死三聯征”。在此嚴重生理機能耗竭的情況下,進行廣泛仔細的清創手術、骨折內固定、修復重建毀損的組織器官,無疑使患者殘存的生理潛能雪上加霜,有可能導致急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭[4-5]。因此,對于嚴重口腔頜面部損傷患者,需要先施行一個小的、有限度的、簡化有效的、可行的應急性急救手術,以有效止血、解除窒息、積極復蘇、阻止生理潛能進一步惡化,防治和糾正低體溫、代謝性酸中毒和凝血機制紊亂,為下一步的確定性手術創造條件,即“先救命,后治傷”,就是采用損傷控制性外科的策略[4-6]。因此,在護理嚴重口腔頜面部損傷患者時,應在積極幫助解除窒息和有效止血的基礎上,嚴密觀察神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化情況,嚴密監測體溫變化情況、酸中毒糾正情況和凝血功能狀況。根據監測數據,積極配合診療方案,采取相應的措施,有效地復溫、糾正酸中毒、恢復凝血功能,為減少傷員死亡發揮積極作用[7]。

本組患者均屬意外受傷,由于突然的打擊,沒有心理準備,加之疼痛劇烈,擔心身體重要臟器損傷對生命的威脅而焦慮、驚恐不安。因此,醫護人員態度要誠懇、言語要熱情,及時給予心理疏導,講述一些必要的醫學知識,交待手術前后的注意事項等,使傷員感覺到醫護人員在關心他們,從而使其得到心理安慰,減輕心理壓力及身體不適和環境生疏造成的痛苦。本組患者病情復雜危重,術后多會出現失望、無助和憂慮,表現為不耐煩、易激動等。故心理干預應貫穿病程的始終,幫助傷員積極對待人生,以良好的心態配合手術和治療[8]。

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