從藥品的商品屬性破解藥價虛高難題

摘要:在“新醫(yī)改”方案中關于藥品價格的治理主要措施是取消藥品加成政策。從藥品出廠定價、流通、醫(yī)院采購和醫(yī)生用藥等方面分析了藥價虛高原因，指出取消藥品加成政策有助于降低藥價，但效果是有限的。要破解藥價虛高難題必須從藥品最本質的商品屬性出發(fā)，通過建立和完善藥品市場，充分尊重醫(yī)生人力資本價值，全面推行基本藥物制度，強化政府對藥品的質量監(jiān)管，放松對價格的直接干預，充分發(fā)揮價值規(guī)律的作用，才能使藥品價格回歸價值。

關鍵詞:藥價虛高;市場機制;價值規(guī)律;政府規(guī)制

中圖分類號:F71文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)12-0184-04

2月24日，衛(wèi)生部、發(fā)改委等五部委發(fā)布了《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，明確提出改革公立醫(yī)院補償機制，合理調整醫(yī)藥價格，逐步取消藥品加成政策。部分地區(qū)的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則開始試點取消藥品加成政策，實行藥品零差率銷售[1] 。這些都是推動“新醫(yī)改”、降低藥價、服務民生的具體舉措。筆者認為，一般性地取消醫(yī)院藥品加成政策有助于降低藥價，減輕患者負擔，但藥品“便宜”到什么程度，藥品價格能否真實反映市場價值，則需要要從藥品最本質的商品屬性出發(fā)，在政府合理規(guī)制下充分發(fā)揮市場機制作用，采取綜合性措施破解藥價虛高，使藥品價格回歸價值。

一、藥價虛高原因分析

藥品作為一種特殊的消費品，具有祛病救人的作用，與人的健康和生命息息相關，其研究、生產、流通與消費，國家都有嚴格而特殊規(guī)定。但是，作為最抽象意義上的商品，它又具備商品的一般屬性，具有使用價值和價值兩個因素，其生產和流通都遵循價值規(guī)律。價值規(guī)律的基本內容和要求是:商品的價值量由生產該商品的社會必要勞動時間決定，商品的交換按照價值量來進行，即等價交換[2] 。只要存在著商品生產和商品流通，價值規(guī)律就一定要起作用，這是不以人的主觀意志為轉移的客觀規(guī)律。在現實中，雖然藥品市場不能夠簡單按照價值規(guī)律發(fā)揮作用，但是目前中國的藥品價格形成卻存在明顯背離其商品屬性，背離市場規(guī)律而由人為左右的情況，導致藥價虛高，醫(yī)療費用大幅度增長，“看病難”、“用藥貴”成為影響民生，危害和諧社會構建的重大問題。

1.藥品政府定價確定缺乏科學性。在市場經濟條件下，一般商品的出廠價格由企業(yè)根據生產成本加合理利潤確定，生產管理水平較高和創(chuàng)新能力較強的企業(yè)能夠獲得超額利潤。雖然市場經濟改革已經取得了巨大進步，但長期以來政府強調藥品的特殊性，而忽視藥品的商品屬性，延續(xù)計劃經濟時代的藥品定價政策。對列入《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品和少數具有壟斷性和特殊性的藥品實行政府指導價或政府定價。同時對制藥企業(yè)自認為產品質量和有效性、安全性明顯優(yōu)于或治療周期、治療費用明顯低于其他企業(yè)同種藥品、且不適宜按《政府定價辦法》規(guī)定的一般性比價關系定價的所謂“新藥”采取自主申請單獨定價。雖然這兩種方式確定的都是最高零售價，但是都明顯缺乏科學性。中國有6 000多家制藥企業(yè)，生產十幾萬種藥品，各制藥企業(yè)生產規(guī)模大小不一、管理水平參差不齊、營銷手段各不相同，絕大多數藥品生產都存在專業(yè)性強、技術含量高、原料成分構成復雜的特點，因此廠家與藥品主管部門之間信息嚴重不對稱。加之市場供需變化也會引起廠家生產規(guī)模和成本波動，所以政府根本不可能準確開展各種藥品成本測算，在定價時必然導致時滯效應，出現偏高或偏低的情況。制藥企業(yè)都是以獲取利潤最大化為目標，很難保證會如實申報成本，甚至可能收買賄賂藥品主管部門，從高確定藥品定價。相應的當政府定價較低時，制藥企業(yè)就可能會減產甚至停止生產，或者干脆改頭換面變成新藥，繞開政府對舊藥的價格管制。此外有些需要高額研發(fā)投入的新藥在定價時卻對高新技術的附加值考慮不足，導致廠家難以收入研發(fā)成本，缺乏原創(chuàng)動力。2004年中國食品藥品監(jiān)督管理局受理了10 009種新藥申請，然而卻沒有一種新藥含有新的化學成分。可以說正是政府不合理定價“奠定”了藥價虛高的基礎。

2.流通領域監(jiān)管缺失。由于藥品流通領域進入門檻不高，行業(yè)集中度低，地方保護嚴重，物流配送水平不高，極大地抬高了藥品流通成本。據專家測算，從藥廠出來的產品到達終端消費者，在中國往往需要多個流通環(huán)節(jié)，層層批發(fā)，層層加價。當年“齊二藥案件”中假亮菌甲素出廠價僅為5元/支，幾經轉手后到患者手中價格卻猛漲至46.1元/支，價格飆升9倍多[3] 。不少制藥企業(yè)為了在競爭中取得優(yōu)勢地位，通過代理商、醫(yī)藥代表提供現金回扣來達到打通進入醫(yī)院渠道、增加藥品銷量的目的。由此在藥品代理中出現大量“走票”現象，通過財務造假，各層次醫(yī)藥代理公司之間既不上繳進項與銷項間17%的增值稅，也不上繳盈余的所得稅，其中的差額部分成為了各環(huán)節(jié)的回扣現金來源。患者在為價格虛高藥品“買單”的同時，政府稅收也大量流失。雖然從2000年開始各地陸續(xù)開展了藥品集中采購工作，取得了一定成效，但是由于相關配套政策不完善，監(jiān)督機制不健全，又滋生了新的腐敗利益團體。原來企業(yè)“公關”對象只是醫(yī)院少數人，現在擴大到政府招標辦、中介代理機構和專家評審組，增加的這些負擔增加同樣會進入成本。加之全國統(tǒng)一大市場沒能形成，藥品利稅是各地財政收入的重要來源之一，很多地區(qū)存在嚴重地方保護現象。此外，藥品集中采購還存在采購主導權爭議，藥品質量難以保證等問題，很多入圍藥品價格仍然虛高，并沒有給群眾帶來多少實惠 [4]。

4.醫(yī)院偏離公益性質。在計劃經濟時代，醫(yī)療服務是作為準公共產品出現的，醫(yī)療機構的一切收支均由國家按標準核定，對醫(yī)院和醫(yī)務人員來說，多收病人費用得不到任何利益。在這種情況下，醫(yī)院和醫(yī)護人員不存在多收病人費用的動機。隨著計劃經濟向市場經濟的轉軌，國家對醫(yī)療機構的資金投入越來越少，醫(yī)療機構的經營性加強、福利性變弱，醫(yī)療服務逐步由準公共產品變?yōu)樗饺水a品。受利益最大化的驅動，醫(yī)療機構出現了提高經濟收入、損害患者利益的動機。有研究者認為，醫(yī)院集買方壟斷與賣方壟斷于一身的雙向壟斷地位是中國藥價虛高的根源 [5]。目前公立醫(yī)療機構的收入主要由三大塊組成，即政府投入、醫(yī)療服務收入、藥品收入。在醫(yī)療服務收入增長有限，政府投入逐年減少的情況下，藥品收入就成為醫(yī)院經費重要來源，形成所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。醫(yī)院的發(fā)展、醫(yī)務人員的收入與藥品收入的高低有著密切關系，醫(yī)院和醫(yī)務人員成為藥價上漲的既得利益者。醫(yī)院作為藥品銷售的主渠道，銷量約占80%左右。國家規(guī)定15%的加成銷售政策本意是限制醫(yī)院哄抬藥價，卻使得醫(yī)院銷售批發(fā)價格越高的藥品收益越大，導致醫(yī)院生產多買高價藥的內在動機。其結果不僅抬高了藥品零售價格，還將那些療效可靠但價格低廉的藥品逐出了市場。

5.醫(yī)師處方權尋租。醫(yī)療診治是一個專業(yè)性、技術性極強的領域，處方藥(RX藥)必須憑醫(yī)師或其他有處方權的醫(yī)療專業(yè)人員開寫處方出售，并在醫(yī)師、藥師或其他醫(yī)療專業(yè)人員監(jiān)督或指導下方可使用，大量的非處方藥(OTC藥)的安全使用也需要醫(yī)師、藥師的指導。因此并非全部的醫(yī)務人員都能開方使用藥品。根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)生只有通過醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊之后才能在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，獲得使用藥物的處方權。由于一般患者所能掌握的醫(yī)藥衛(wèi)生知識非常有限，所以醫(yī)患雙方存在嚴重的信息不對稱。在這種情況下，患者只能委托醫(yī)師代替選擇治療方案并做出相關的診療決定。也就是說，患者和醫(yī)師之間實際上是一種委托代理關系，由于信息不對稱，患者不清楚自己的病情，需要什么樣的治療手段，使用何種藥品，需要多大劑量，很多時候只能被動接受醫(yī)師的診療方案，很難也不敢對醫(yī)師的診療行為提出質疑。這種信息的不對稱使醫(yī)師具備了利用處方權尋租的條件。由于現行醫(yī)療服務收費標準普遍很低，難以體現醫(yī)師的人力價值，因此就有了利用有處方權尋求額外利益的理由和動機，往往過量使用回扣高的藥品 (通常為虛高定價嚴重、價格偏高的藥品)，“大處方”的出現也就成為必然。其結果不僅敗壞了醫(yī)風醫(yī)德，惡化了醫(yī)患關系，甚至出現有醫(yī)生戴鋼盔上班的奇怪現象，而且導致中國抗生素等藥物濫用，造成衛(wèi)生資源的極大浪費，給國民身體健康造成嚴重危害。制藥企業(yè)將把藥品推銷到醫(yī)院并最終通過醫(yī)師用藥銷售出去，一般要經歷藥劑科主任—臨床科室主任—醫(yī)院藥事管理委員會—藥品采購人員—臨床醫(yī)師—財務室的利益鏈條，處方權尋租收益一般是制藥企業(yè)或醫(yī)藥代表直接提供給各環(huán)節(jié)相關人員的暗補，不進入在醫(yī)院內部分配體系，因此同一醫(yī)院從事檢驗、影像、麻醉等醫(yī)技部門和護理工作的醫(yī)務人員無法染指，久而久之對這些輔助部門的人才隊伍建設帶來存在極大制約。

通過以上分析，藥品從出廠定價、流通、銷售的整個過程中一系列的弊端導致了藥價虛高。有研究表明某藥品零售價的構成情況中制藥企業(yè)占10%，總經銷商和地區(qū)代理商分別占8%，醫(yī)藥代表占10%，醫(yī)藥公司占4%，醫(yī)院占40%，醫(yī)生占20% [6]。由此可以看出，藥品生產成本約占零售價格的10%，醫(yī)院合法加成收入占15%～20%。至于其余部分除了正常流通成本外，則被供應鏈上的各層代理商、醫(yī)院管理層、藥事部門、醫(yī)師和政府招標機構等私下瓜分。這一特殊利益團體竊取了醫(yī)藥行業(yè)的巨額財富，是藥價虛高的真正根源。

二、藥價虛高治理對策

近年來，國家發(fā)現了藥品價格形成方面的弊端和藥品流通領域的不規(guī)范行為，采取了一系列的治理措施。特別是2009年4月“新醫(yī)改”方案提出了建立國家基本藥物制度，規(guī)范藥品生產流通，實行“醫(yī)藥分開”，改革藥品價格形成機制等措施。當前主要采取取消藥品加成、增加政府投入的辦法。筆者認為取消藥品加成對于降低藥價只有15%～20%的權重，而在流通環(huán)節(jié)層層加碼所占比重更高，而且隨著人口老齡化帶來的醫(yī)療保障壓力和用藥消費呈增長趨勢，將會給財政補助帶來巨大壓力。必須跳出醫(yī)療行業(yè)，回歸藥品的商品屬性，從體制和機制方面入手，在政府規(guī)制條件下，充分發(fā)揮借助市場“看不見的手”，斬斷醫(yī)生、醫(yī)院、制藥企業(yè)與藥品代理商合謀抬高藥價的利益鏈。

1.建立和完善藥品市場體制，充分發(fā)揮價值規(guī)律作用。市場，從一般意義上講，就是指商品交易關系的總和，構成市場要素包括商品、買方、賣方和有形或無形的交換場所和領域。藥品市場自然也不例外。從全國來看，6 000多家制藥企業(yè)、16 000家藥品批發(fā)商和少量國際制藥商和都可以作為賣方，大大小小的公立醫(yī)院、私營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、私人診所和零售業(yè)態(tài)藥店都是藥品的買方(筆者認為，醫(yī)生與病人在藥品使用上存在委托代理關系，單個患者對藥品市場的供需影響幾乎可以忽略不計，醫(yī)療機構則可以通過疾病譜的分析決定藥品消耗，零售藥店也可以通過統(tǒng)計銷量分析決定藥品購進，因此醫(yī)院和零售業(yè)態(tài)藥店才是藥品市場買方主體。)在商品和供需雙方都客觀存在的前提下，構建統(tǒng)一開放競爭有序的交換場所和領域就成為形成市場的關鍵。由于藥品的特殊性，有必要建立政府規(guī)制下的固定(有形或無形)交易場所，規(guī)定全部的制藥企業(yè)的產品都必須提供在該市場，而全部的需求方也必須在該市場進行采購，所有交易發(fā)生都在平等、自愿的基礎上通過比價競爭實現。藥品市場可以按照行政區(qū)劃設置，也可以在全國建立數個區(qū)域性市場。重慶已經在醞釀創(chuàng)立藥品交易所，搭建藥品交易平臺，開創(chuàng)新的藥品流通模式[7] 。凡在規(guī)定市場之外交易都屬于非法的“地下黑市”，將受到嚴厲打擊。買賣雙方的合約都由政府監(jiān)管部門或者獨立第三方掌握，以確保藥品質量追蹤和信息公開。通過藥品市場的建立和完善，規(guī)范和整頓生產流通秩序，能夠使市場機制充分發(fā)揮作用，使藥品價格保持在合理水平。同時還能減少交易費用，推動優(yōu)勝劣汰，促進藥品生產和流通企業(yè)的整合，提升中國醫(yī)藥產業(yè)的集中度和競爭力。在“新醫(yī)改”方案中明確提出建立堅強藥品供應保障體系，強調在政府宏觀調控下充分發(fā)揮市場機制的作用。筆者認為，只要藥品市場發(fā)展成熟、運行機制比較健全之后，各類藥品甚至包括基本藥物都可以實行備案制，直至取消政府定價制度。

2.改革醫(yī)療服務計價方式，尊重醫(yī)生人力資本價值。醫(yī)療作為以人力資源投入為主的行業(yè)，需要高強度腦力勞動和經驗技術作保障，勞務費應是醫(yī)療機構的主要收入來源。但是在中國長期對服務價格實行過低限制，使醫(yī)生的服務價值、技術含量得不到充分體現，醫(yī)生從事的檢查、分析、診斷、手術、治療等腦力和體力勞動都相對廉價。因此，需要從利益格局調整入手，加大政府投入，改革“以藥補醫(yī)”機制，適當提高醫(yī)生的診療服務價格，研究合理收取藥事服務費，使之既體現技術勞動價值又體現醫(yī)療服務提供的風險性，同時建立醫(yī)生信譽評價機制，加大違規(guī)處罰成本，對嚴重者甚至可以取消行醫(yī)資格等。只有斬斷醫(yī)師收入與藥品銷售之間的聯(lián)系，將醫(yī)師的收入導向由多開藥品獲取回扣轉為鉆研病情提供優(yōu)質服務體現勞動力價值上來了。同時絕大多數醫(yī)師也不會為小利而失去高水平薪酬，實現“高薪養(yǎng)廉”，有助于培養(yǎng)良好醫(yī)風醫(yī)德。通過治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂，規(guī)范醫(yī)院藥品采購，在醫(yī)院內部強化民主管理和政務醫(yī)務公開，建立科學統(tǒng)一協(xié)調的醫(yī)院薪酬分配體系，能夠維護醫(yī)院內部各科室間的穩(wěn)定和諧。

3.加快基本藥物制度建設，回歸醫(yī)藥公益本性。由于醫(yī)藥天然的結合關系，要將藥房從醫(yī)院中搬出去的所謂“醫(yī)藥分開”，讓患者自行在市場上購買藥品是不具備操作性的。基本藥物是世界衛(wèi)生組織(WHO)在1977年提出的一個概念，其定義不斷發(fā)展，最新的表述是“滿足人群保健優(yōu)先需要的藥品”。遴選基本藥物的主要根據包括:與公共衛(wèi)生的相關性、有效性與安全的保證、相對優(yōu)越的成本—效益性，強調可負擔性。由此可以看出，基本藥物是相對物美價廉的常用藥，針對的是“常見病、多發(fā)病”。在新一輪醫(yī)保改革中，明確重新建立和完善國家基本藥物制度(早在1982年1月中國就下發(fā)了第一部藥品目錄《國家基本藥物目錄》，但臨床的使用比例很低，影響非常小，和臨床使用、醫(yī)療保險等都沒有銜接)。去年8月，衛(wèi)生部等九部委發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法》，并正式公布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》(2009版)，正式重啟了國家基本藥物制度建設工作。國家基本藥物制度由一組多層面的游戲規(guī)則所組成，涉及到遴選、付費、生產、采購、配送、使用等多個環(huán)節(jié)。有學者系統(tǒng)分析了基本藥物的遴選過程和基本藥物制度與基本醫(yī)療保障體系的關系。指出要使基本藥物制度走向“善治”，關鍵在于增進醫(yī)保機構、醫(yī)藥企業(yè)及其他利益相關者廣泛參與性，提高制度的公開透明性 [8]。新醫(yī)改方案明確規(guī)定，“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。”醫(yī)療服務體系與醫(yī)療保障體系成為對立統(tǒng)一的矛盾的兩方面，要加快研究建立醫(yī)保部門對醫(yī)生用藥特別是基本藥物的審核和監(jiān)督機制，完善基本藥物報銷政策，打破現行醫(yī)保定點制度，以用藥技術標準作為報銷依據，充分發(fā)揮醫(yī)保部門專業(yè)技術人員審核醫(yī)生開方用藥的專業(yè)優(yōu)勢，保證醫(yī)療質量，減輕患者負擔。

4.強化政府社會規(guī)制，充分發(fā)揮監(jiān)管職能。政府相關部門要切實肩負起公共責任，加強對藥品研究、生產、流通、使用和廣告等方面的控制和監(jiān)督，確保用藥安全和經濟，減少直接干預藥品價格的經濟性規(guī)制。一是完善醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，推進醫(yī)藥產業(yè)結構優(yōu)化升級，嚴格市場準入，加強制藥企業(yè)質量監(jiān)督，杜絕“齊二藥假藥”類似事件發(fā)生，維護人民群眾的生命安全。二是加強新藥的研發(fā)管理，完善新藥的注冊審批制度，杜絕藥品“改頭換面”冒充新藥。鼓勵企業(yè)技術創(chuàng)新，保護原創(chuàng)性新藥，推動醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力。三是加強用藥管理。完善醫(yī)療機構藥事管理制度，制定重點藥物臨床應用指導原則，規(guī)范醫(yī)院處方點評，加強監(jiān)測和培訓，規(guī)范臨床用藥行為。四是對藥品廣告實行嚴格準入，杜絕虛假宣傳，專項整治利用互聯(lián)網發(fā)布虛假廣告、郵售假藥、在保健食品中違法添加藥物以及非藥品冒充藥品等突出問題。五是推動信息化監(jiān)管體系建設，在藥品生產銷售、生產、使用各個環(huán)節(jié)的流向全面實行電子監(jiān)管。加強藥品不良反應監(jiān)測，建立藥品安全預警和應急處置機制。

三、結語

市場經濟運行的基本規(guī)則是平等競爭。當前藥價虛高并不是“看不見的手”作用的結果，而恰恰是政府規(guī)制重點出現偏差，被藥品供應鏈上附著的“寄生蟲”控制市場、左右價格，導致價值規(guī)律失去作用，市場經濟中最核心的公平、公正原則失效。

藥品就其實質來講是商品，其研發(fā)、生產、流通、銷售需要尊重價值規(guī)律，讓藥品體現其商品屬性。藥品又不是普通商品，其使用與消費者(患者)的身體健康休戚相關，因此更需要在質量和用藥安全方面加強政府規(guī)制。

在當前全面推進的“新醫(yī)改”確立的總體目標是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。”虛高藥價的治理需要進一步健全和完善市場經濟體制，讓市場機制來充分發(fā)揮作用，降低流通環(huán)節(jié)不合理交易費用，同時強化政府醫(yī)療衛(wèi)生“準公共產品”的供給，才能真正減輕人民群眾的醫(yī)藥費用負擔。

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To Solve the Unrealistically High Price of Drugs Problem through

the Essential Commodity Attribute of Drugs

LI Yu

(Trade and Administration College of Chongqing University， Chongqing400044， China)

Abstract:In the “New Medical Reform” program on drug prices， the main measures of governance is to remove Drug Addition Policy. This paper analyzed the reasons for unrealistically high prices of drugs through the study of pharmaceutical factory pricing， distribution， hospital drug procurement and medical use of medicines， pointing out that the cancellation of Drug Addition Policy will help to decrease drug prices， but the effect will be very limited. To solve the high prices problem， one must deal with the most essential commodity attribute of drugs， establish and improve pharmaceutical market， recognize the value of human capital of doctors， comprehensively implement essential drugs system， strengthen the government’s drug quality control， ease direct intervention to drug prices， and give full play to the role of the law of value， which will then return the drug prices to the real value.

Key words: high drug price;market mechanism;law of value;government regulation[責任編輯 劉嬌嬌]