從藥品的商品屬性破解藥價(jià)虛高難題

摘要:在“新醫(yī)改”方案中關(guān)于藥品價(jià)格的治理主要措施是取消藥品加成政策。從藥品出廠定價(jià)、流通、醫(yī)院采購(gòu)和醫(yī)生用藥等方面分析了藥價(jià)虛高原因，指出取消藥品加成政策有助于降低藥價(jià)，但效果是有限的。要破解藥價(jià)虛高難題必須從藥品最本質(zhì)的商品屬性出發(fā)，通過(guò)建立和完善藥品市場(chǎng)，充分尊重醫(yī)生人力資本價(jià)值，全面推行基本藥物制度，強(qiáng)化政府對(duì)藥品的質(zhì)量監(jiān)管，放松對(duì)價(jià)格的直接干預(yù)，充分發(fā)揮價(jià)值規(guī)律的作用，才能使藥品價(jià)格回歸價(jià)值。

關(guān)鍵詞:藥價(jià)虛高;市場(chǎng)機(jī)制;價(jià)值規(guī)律;政府規(guī)制

中圖分類號(hào):F71文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)12-0184-04

2月24日，衛(wèi)生部、發(fā)改委等五部委發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確提出改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，合理調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，逐步取消藥品加成政策。部分地區(qū)的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則開始試點(diǎn)取消藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售[1] 。這些都是推動(dòng)“新醫(yī)改”、降低藥價(jià)、服務(wù)民生的具體舉措。筆者認(rèn)為，一般性地取消醫(yī)院藥品加成政策有助于降低藥價(jià)，減輕患者負(fù)擔(dān)，但藥品“便宜”到什么程度，藥品價(jià)格能否真實(shí)反映市場(chǎng)價(jià)值，則需要要從藥品最本質(zhì)的商品屬性出發(fā)，在政府合理規(guī)制下充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，采取綜合性措施破解藥價(jià)虛高，使藥品價(jià)格回歸價(jià)值。

一、藥價(jià)虛高原因分析

藥品作為一種特殊的消費(fèi)品，具有祛病救人的作用，與人的健康和生命息息相關(guān)，其研究、生產(chǎn)、流通與消費(fèi)，國(guó)家都有嚴(yán)格而特殊規(guī)定。但是，作為最抽象意義上的商品，它又具備商品的一般屬性，具有使用價(jià)值和價(jià)值兩個(gè)因素，其生產(chǎn)和流通都遵循價(jià)值規(guī)律。價(jià)值規(guī)律的基本內(nèi)容和要求是:商品的價(jià)值量由生產(chǎn)該商品的社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間決定，商品的交換按照價(jià)值量來(lái)進(jìn)行，即等價(jià)交換[2] 。只要存在著商品生產(chǎn)和商品流通，價(jià)值規(guī)律就一定要起作用，這是不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。在現(xiàn)實(shí)中，雖然藥品市場(chǎng)不能夠簡(jiǎn)單按照價(jià)值規(guī)律發(fā)揮作用，但是目前中國(guó)的藥品價(jià)格形成卻存在明顯背離其商品屬性，背離市場(chǎng)規(guī)律而由人為左右的情況，導(dǎo)致藥價(jià)虛高，醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，“看病難”、“用藥貴”成為影響民生，危害和諧社會(huì)構(gòu)建的重大問(wèn)題。

1.藥品政府定價(jià)確定缺乏科學(xué)性。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，一般商品的出廠價(jià)格由企業(yè)根據(jù)生產(chǎn)成本加合理利潤(rùn)確定，生產(chǎn)管理水平較高和創(chuàng)新能力較強(qiáng)的企業(yè)能夠獲得超額利潤(rùn)。雖然市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，但長(zhǎng)期以來(lái)政府強(qiáng)調(diào)藥品的特殊性，而忽視藥品的商品屬性，延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的藥品定價(jià)政策。對(duì)列入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品和少數(shù)具有壟斷性和特殊性的藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或政府定價(jià)。同時(shí)對(duì)制藥企業(yè)自認(rèn)為產(chǎn)品質(zhì)量和有效性、安全性明顯優(yōu)于或治療周期、治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)同種藥品、且不適宜按《政府定價(jià)辦法》規(guī)定的一般性比價(jià)關(guān)系定價(jià)的所謂“新藥”采取自主申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。雖然這兩種方式確定的都是最高零售價(jià)，但是都明顯缺乏科學(xué)性。中國(guó)有6 000多家制藥企業(yè)，生產(chǎn)十幾萬(wàn)種藥品，各制藥企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模大小不一、管理水平參差不齊、營(yíng)銷手段各不相同，絕大多數(shù)藥品生產(chǎn)都存在專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)含量高、原料成分構(gòu)成復(fù)雜的特點(diǎn)，因此廠家與藥品主管部門之間信息嚴(yán)重不對(duì)稱。加之市場(chǎng)供需變化也會(huì)引起廠家生產(chǎn)規(guī)模和成本波動(dòng)，所以政府根本不可能準(zhǔn)確開展各種藥品成本測(cè)算，在定價(jià)時(shí)必然導(dǎo)致時(shí)滯效應(yīng)，出現(xiàn)偏高或偏低的情況。制藥企業(yè)都是以獲取利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，很難保證會(huì)如實(shí)申報(bào)成本，甚至可能收買賄賂藥品主管部門，從高確定藥品定價(jià)。相應(yīng)的當(dāng)政府定價(jià)較低時(shí)，制藥企業(yè)就可能會(huì)減產(chǎn)甚至停止生產(chǎn)，或者干脆改頭換面變成新藥，繞開政府對(duì)舊藥的價(jià)格管制。此外有些需要高額研發(fā)投入的新藥在定價(jià)時(shí)卻對(duì)高新技術(shù)的附加值考慮不足，導(dǎo)致廠家難以收入研發(fā)成本，缺乏原創(chuàng)動(dòng)力。2004年中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局受理了10 009種新藥申請(qǐng)，然而卻沒有一種新藥含有新的化學(xué)成分。可以說(shuō)正是政府不合理定價(jià)“奠定”了藥價(jià)虛高的基礎(chǔ)。

2.流通領(lǐng)域監(jiān)管缺失。由于藥品流通領(lǐng)域進(jìn)入門檻不高，行業(yè)集中度低，地方保護(hù)嚴(yán)重，物流配送水平不高，極大地抬高了藥品流通成本。據(jù)專家測(cè)算，從藥廠出來(lái)的產(chǎn)品到達(dá)終端消費(fèi)者，在中國(guó)往往需要多個(gè)流通環(huán)節(jié)，層層批發(fā)，層層加價(jià)。當(dāng)年“齊二藥案件”中假亮菌甲素出廠價(jià)僅為5元/支，幾經(jīng)轉(zhuǎn)手后到患者手中價(jià)格卻猛漲至46.1元/支，價(jià)格飆升9倍多[3] 。不少制藥企業(yè)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)地位，通過(guò)代理商、醫(yī)藥代表提供現(xiàn)金回扣來(lái)達(dá)到打通進(jìn)入醫(yī)院渠道、增加藥品銷量的目的。由此在藥品代理中出現(xiàn)大量“走票”現(xiàn)象，通過(guò)財(cái)務(wù)造假，各層次醫(yī)藥代理公司之間既不上繳進(jìn)項(xiàng)與銷項(xiàng)間17%的增值稅，也不上繳盈余的所得稅，其中的差額部分成為了各環(huán)節(jié)的回扣現(xiàn)金來(lái)源。患者在為價(jià)格虛高藥品“買單”的同時(shí)，政府稅收也大量流失。雖然從2000年開始各地陸續(xù)開展了藥品集中采購(gòu)工作，取得了一定成效，但是由于相關(guān)配套政策不完善，監(jiān)督機(jī)制不健全，又滋生了新的腐敗利益團(tuán)體。原來(lái)企業(yè)“公關(guān)”對(duì)象只是醫(yī)院少數(shù)人，現(xiàn)在擴(kuò)大到政府招標(biāo)辦、中介代理機(jī)構(gòu)和專家評(píng)審組，增加的這些負(fù)擔(dān)增加同樣會(huì)進(jìn)入成本。加之全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)沒能形成，藥品利稅是各地財(cái)政收入的重要來(lái)源之一，很多地區(qū)存在嚴(yán)重地方保護(hù)現(xiàn)象。此外，藥品集中采購(gòu)還存在采購(gòu)主導(dǎo)權(quán)爭(zhēng)議，藥品質(zhì)量難以保證等問(wèn)題，很多入圍藥品價(jià)格仍然虛高，并沒有給群眾帶來(lái)多少實(shí)惠 [4]。

4.醫(yī)院偏離公益性質(zhì)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療服務(wù)是作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品出現(xiàn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切收支均由國(guó)家按標(biāo)準(zhǔn)核定，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，多收病人費(fèi)用得不到任何利益。在這種情況下，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員不存在多收病人費(fèi)用的動(dòng)機(jī)。隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)軌，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入越來(lái)越少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)性加強(qiáng)、福利性變?nèi)酰t(yī)療服務(wù)逐步由準(zhǔn)公共產(chǎn)品變?yōu)樗饺水a(chǎn)品。受利益最大化的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了提高經(jīng)濟(jì)收入、損害患者利益的動(dòng)機(jī)。有研究者認(rèn)為，醫(yī)院集買方壟斷與賣方壟斷于一身的雙向壟斷地位是中國(guó)藥價(jià)虛高的根源 [5]。目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要由三大塊組成，即政府投入、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入。在醫(yī)療服務(wù)收入增長(zhǎng)有限，政府投入逐年減少的情況下，藥品收入就成為醫(yī)院經(jīng)費(fèi)重要來(lái)源，形成所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。醫(yī)院的發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員的收入與藥品收入的高低有著密切關(guān)系，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員成為藥價(jià)上漲的既得利益者。醫(yī)院作為藥品銷售的主渠道，銷量約占80%左右。國(guó)家規(guī)定15%的加成銷售政策本意是限制醫(yī)院哄抬藥價(jià)，卻使得醫(yī)院銷售批發(fā)價(jià)格越高的藥品收益越大，導(dǎo)致醫(yī)院生產(chǎn)多買高價(jià)藥的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。其結(jié)果不僅抬高了藥品零售價(jià)格，還將那些療效可靠但價(jià)格低廉的藥品逐出了市場(chǎng)。

5.醫(yī)師處方權(quán)尋租。醫(yī)療診治是一個(gè)專業(yè)性、技術(shù)性極強(qiáng)的領(lǐng)域，處方藥(RX藥)必須憑醫(yī)師或其他有處方權(quán)的醫(yī)療專業(yè)人員開寫處方出售，并在醫(yī)師、藥師或其他醫(yī)療專業(yè)人員監(jiān)督或指導(dǎo)下方可使用，大量的非處方藥(OTC藥)的安全使用也需要醫(yī)師、藥師的指導(dǎo)。因此并非全部的醫(yī)務(wù)人員都能開方使用藥品。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)生只有通過(guò)醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)之后才能在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，獲得使用藥物的處方權(quán)。由于一般患者所能掌握的醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)非常有限，所以醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。在這種情況下，患者只能委托醫(yī)師代替選擇治療方案并做出相關(guān)的診療決定。也就是說(shuō)，患者和醫(yī)師之間實(shí)際上是一種委托代理關(guān)系，由于信息不對(duì)稱，患者不清楚自己的病情，需要什么樣的治療手段，使用何種藥品，需要多大劑量，很多時(shí)候只能被動(dòng)接受醫(yī)師的診療方案，很難也不敢對(duì)醫(yī)師的診療行為提出質(zhì)疑。這種信息的不對(duì)稱使醫(yī)師具備了利用處方權(quán)尋租的條件。由于現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍很低，難以體現(xiàn)醫(yī)師的人力價(jià)值，因此就有了利用有處方權(quán)尋求額外利益的理由和動(dòng)機(jī)，往往過(guò)量使用回扣高的藥品 (通常為虛高定價(jià)嚴(yán)重、價(jià)格偏高的藥品)，“大處方”的出現(xiàn)也就成為必然。其結(jié)果不僅敗壞了醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，惡化了醫(yī)患關(guān)系，甚至出現(xiàn)有醫(yī)生戴鋼盔上班的奇怪現(xiàn)象，而且導(dǎo)致中國(guó)抗生素等藥物濫用，造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，給國(guó)民身體健康造成嚴(yán)重危害。制藥企業(yè)將把藥品推銷到醫(yī)院并最終通過(guò)醫(yī)師用藥銷售出去，一般要經(jīng)歷藥劑科主任—臨床科室主任—醫(yī)院藥事管理委員會(huì)—藥品采購(gòu)人員—臨床醫(yī)師—財(cái)務(wù)室的利益鏈條，處方權(quán)尋租收益一般是制藥企業(yè)或醫(yī)藥代表直接提供給各環(huán)節(jié)相關(guān)人員的暗補(bǔ)，不進(jìn)入在醫(yī)院內(nèi)部分配體系，因此同一醫(yī)院從事檢驗(yàn)、影像、麻醉等醫(yī)技部門和護(hù)理工作的醫(yī)務(wù)人員無(wú)法染指，久而久之對(duì)這些輔助部門的人才隊(duì)伍建設(shè)帶來(lái)存在極大制約。

通過(guò)以上分析，藥品從出廠定價(jià)、流通、銷售的整個(gè)過(guò)程中一系列的弊端導(dǎo)致了藥價(jià)虛高。有研究表明某藥品零售價(jià)的構(gòu)成情況中制藥企業(yè)占10%，總經(jīng)銷商和地區(qū)代理商分別占8%，醫(yī)藥代表占10%，醫(yī)藥公司占4%，醫(yī)院占40%，醫(yī)生占20% [6]。由此可以看出，藥品生產(chǎn)成本約占零售價(jià)格的10%，醫(yī)院合法加成收入占15%～20%。至于其余部分除了正常流通成本外，則被供應(yīng)鏈上的各層代理商、醫(yī)院管理層、藥事部門、醫(yī)師和政府招標(biāo)機(jī)構(gòu)等私下瓜分。這一特殊利益團(tuán)體竊取了醫(yī)藥行業(yè)的巨額財(cái)富，是藥價(jià)虛高的真正根源。

二、藥價(jià)虛高治理對(duì)策

近年來(lái)，國(guó)家發(fā)現(xiàn)了藥品價(jià)格形成方面的弊端和藥品流通領(lǐng)域的不規(guī)范行為，采取了一系列的治理措施。特別是2009年4月“新醫(yī)改”方案提出了建立國(guó)家基本藥物制度，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，實(shí)行“醫(yī)藥分開”，改革藥品價(jià)格形成機(jī)制等措施。當(dāng)前主要采取取消藥品加成、增加政府投入的辦法。筆者認(rèn)為取消藥品加成對(duì)于降低藥價(jià)只有15%～20%的權(quán)重，而在流通環(huán)節(jié)層層加碼所占比重更高，而且隨著人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療保障壓力和用藥消費(fèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，將會(huì)給財(cái)政補(bǔ)助帶來(lái)巨大壓力。必須跳出醫(yī)療行業(yè)，回歸藥品的商品屬性，從體制和機(jī)制方面入手，在政府規(guī)制條件下，充分發(fā)揮借助市場(chǎng)“看不見的手”，斬?cái)噌t(yī)生、醫(yī)院、制藥企業(yè)與藥品代理商合謀抬高藥價(jià)的利益鏈。

1.建立和完善藥品市場(chǎng)體制，充分發(fā)揮價(jià)值規(guī)律作用。市場(chǎng)，從一般意義上講，就是指商品交易關(guān)系的總和，構(gòu)成市場(chǎng)要素包括商品、買方、賣方和有形或無(wú)形的交換場(chǎng)所和領(lǐng)域。藥品市場(chǎng)自然也不例外。從全國(guó)來(lái)看，6 000多家制藥企業(yè)、16 000家藥品批發(fā)商和少量國(guó)際制藥商和都可以作為賣方，大大小小的公立醫(yī)院、私營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、私人診所和零售業(yè)態(tài)藥店都是藥品的買方(筆者認(rèn)為，醫(yī)生與病人在藥品使用上存在委托代理關(guān)系，單個(gè)患者對(duì)藥品市場(chǎng)的供需影響幾乎可以忽略不計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以通過(guò)疾病譜的分析決定藥品消耗，零售藥店也可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)銷量分析決定藥品購(gòu)進(jìn)，因此醫(yī)院和零售業(yè)態(tài)藥店才是藥品市場(chǎng)買方主體。)在商品和供需雙方都客觀存在的前提下，構(gòu)建統(tǒng)一開放競(jìng)爭(zhēng)有序的交換場(chǎng)所和領(lǐng)域就成為形成市場(chǎng)的關(guān)鍵。由于藥品的特殊性，有必要建立政府規(guī)制下的固定(有形或無(wú)形)交易場(chǎng)所，規(guī)定全部的制藥企業(yè)的產(chǎn)品都必須提供在該市場(chǎng)，而全部的需求方也必須在該市場(chǎng)進(jìn)行采購(gòu)，所有交易發(fā)生都在平等、自愿的基礎(chǔ)上通過(guò)比價(jià)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)。藥品市場(chǎng)可以按照行政區(qū)劃設(shè)置，也可以在全國(guó)建立數(shù)個(gè)區(qū)域性市場(chǎng)。重慶已經(jīng)在醞釀創(chuàng)立藥品交易所，搭建藥品交易平臺(tái)，開創(chuàng)新的藥品流通模式[7] 。凡在規(guī)定市場(chǎng)之外交易都屬于非法的“地下黑市”，將受到嚴(yán)厲打擊。買賣雙方的合約都由政府監(jiān)管部門或者獨(dú)立第三方掌握，以確保藥品質(zhì)量追蹤和信息公開。通過(guò)藥品市場(chǎng)的建立和完善，規(guī)范和整頓生產(chǎn)流通秩序，能夠使市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮作用，使藥品價(jià)格保持在合理水平。同時(shí)還能減少交易費(fèi)用，推動(dòng)優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的整合，提升中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的集中度和競(jìng)爭(zhēng)力。在“新醫(yī)改”方案中明確提出建立堅(jiān)強(qiáng)藥品供應(yīng)保障體系，強(qiáng)調(diào)在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。筆者認(rèn)為，只要藥品市場(chǎng)發(fā)展成熟、運(yùn)行機(jī)制比較健全之后，各類藥品甚至包括基本藥物都可以實(shí)行備案制，直至取消政府定價(jià)制度。

2.改革醫(yī)療服務(wù)計(jì)價(jià)方式，尊重醫(yī)生人力資本價(jià)值。醫(yī)療作為以人力資源投入為主的行業(yè)，需要高強(qiáng)度腦力勞動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)技術(shù)作保障，勞務(wù)費(fèi)應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源。但是在中國(guó)長(zhǎng)期對(duì)服務(wù)價(jià)格實(shí)行過(guò)低限制，使醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值、技術(shù)含量得不到充分體現(xiàn)，醫(yī)生從事的檢查、分析、診斷、手術(shù)、治療等腦力和體力勞動(dòng)都相對(duì)廉價(jià)。因此，需要從利益格局調(diào)整入手，加大政府投入，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，適當(dāng)提高醫(yī)生的診療服務(wù)價(jià)格，研究合理收取藥事服務(wù)費(fèi)，使之既體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值又體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供的風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)建立醫(yī)生信譽(yù)評(píng)價(jià)機(jī)制，加大違規(guī)處罰成本，對(duì)嚴(yán)重者甚至可以取消行醫(yī)資格等。只有斬?cái)噌t(yī)師收入與藥品銷售之間的聯(lián)系，將醫(yī)師的收入導(dǎo)向由多開藥品獲取回扣轉(zhuǎn)為鉆研病情提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)體現(xiàn)勞動(dòng)力價(jià)值上來(lái)了。同時(shí)絕大多數(shù)醫(yī)師也不會(huì)為小利而失去高水平薪酬，實(shí)現(xiàn)“高薪養(yǎng)廉”，有助于培養(yǎng)良好醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。通過(guò)治理醫(yī)藥購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂，規(guī)范醫(yī)院藥品采購(gòu)，在醫(yī)院內(nèi)部強(qiáng)化民主管理和政務(wù)醫(yī)務(wù)公開，建立科學(xué)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的醫(yī)院薪酬分配體系，能夠維護(hù)醫(yī)院內(nèi)部各科室間的穩(wěn)定和諧。

3.加快基本藥物制度建設(shè)，回歸醫(yī)藥公益本性。由于醫(yī)藥天然的結(jié)合關(guān)系，要將藥房從醫(yī)院中搬出去的所謂“醫(yī)藥分開”，讓患者自行在市場(chǎng)上購(gòu)買藥品是不具備操作性的。基本藥物是世界衛(wèi)生組織(WHO)在1977年提出的一個(gè)概念，其定義不斷發(fā)展，最新的表述是“滿足人群保健優(yōu)先需要的藥品”。遴選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相關(guān)性、有效性與安全的保證、相對(duì)優(yōu)越的成本—效益性，強(qiáng)調(diào)可負(fù)擔(dān)性。由此可以看出，基本藥物是相對(duì)物美價(jià)廉的常用藥，針對(duì)的是“常見病、多發(fā)病”。在新一輪醫(yī)保改革中，明確重新建立和完善國(guó)家基本藥物制度(早在1982年1月中國(guó)就下發(fā)了第一部藥品目錄《國(guó)家基本藥物目錄》，但臨床的使用比例很低，影響非常小，和臨床使用、醫(yī)療保險(xiǎn)等都沒有銜接)。去年8月，衛(wèi)生部等九部委發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》和《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法》，并正式公布了《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，正式重啟了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作。國(guó)家基本藥物制度由一組多層面的游戲規(guī)則所組成，涉及到遴選、付費(fèi)、生產(chǎn)、采購(gòu)、配送、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)。有學(xué)者系統(tǒng)分析了基本藥物的遴選過(guò)程和基本藥物制度與基本醫(yī)療保障體系的關(guān)系。指出要使基本藥物制度走向“善治”，關(guān)鍵在于增進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)及其他利益相關(guān)者廣泛參與性，提高制度的公開透明性 [8]。新醫(yī)改方案明確規(guī)定，“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。”醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系成為對(duì)立統(tǒng)一的矛盾的兩方面，要加快研究建立醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)生用藥特別是基本藥物的審核和監(jiān)督機(jī)制，完善基本藥物報(bào)銷政策，打破現(xiàn)行醫(yī)保定點(diǎn)制度，以用藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作為報(bào)銷依據(jù)，充分發(fā)揮醫(yī)保部門專業(yè)技術(shù)人員審核醫(yī)生開方用藥的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，保證醫(yī)療質(zhì)量，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4.強(qiáng)化政府社會(huì)規(guī)制，充分發(fā)揮監(jiān)管職能。政府相關(guān)部門要切實(shí)肩負(fù)起公共責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用和廣告等方面的控制和監(jiān)督，確保用藥安全和經(jīng)濟(jì)，減少直接干預(yù)藥品價(jià)格的經(jīng)濟(jì)性規(guī)制。一是完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)，嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入，加強(qiáng)制藥企業(yè)質(zhì)量監(jiān)督，杜絕“齊二藥假藥”類似事件發(fā)生，維護(hù)人民群眾的生命安全。二是加強(qiáng)新藥的研發(fā)管理，完善新藥的注冊(cè)審批制度，杜絕藥品“改頭換面”冒充新藥。鼓勵(lì)企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新，保護(hù)原創(chuàng)性新藥，推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力。三是加強(qiáng)用藥管理。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理制度，制定重點(diǎn)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和培訓(xùn)，規(guī)范臨床用藥行為。四是對(duì)藥品廣告實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入，杜絕虛假宣傳，專項(xiàng)整治利用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布虛假?gòu)V告、郵售假藥、在保健食品中違法添加藥物以及非藥品冒充藥品等突出問(wèn)題。五是推動(dòng)信息化監(jiān)管體系建設(shè)，在藥品生產(chǎn)銷售、生產(chǎn)、使用各個(gè)環(huán)節(jié)的流向全面實(shí)行電子監(jiān)管。加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制。

三、結(jié)語(yǔ)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的基本規(guī)則是平等競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)前藥價(jià)虛高并不是“看不見的手”作用的結(jié)果，而恰恰是政府規(guī)制重點(diǎn)出現(xiàn)偏差，被藥品供應(yīng)鏈上附著的“寄生蟲”控制市場(chǎng)、左右價(jià)格，導(dǎo)致價(jià)值規(guī)律失去作用，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中最核心的公平、公正原則失效。

藥品就其實(shí)質(zhì)來(lái)講是商品，其研發(fā)、生產(chǎn)、流通、銷售需要尊重價(jià)值規(guī)律，讓藥品體現(xiàn)其商品屬性。藥品又不是普通商品，其使用與消費(fèi)者(患者)的身體健康休戚相關(guān)，因此更需要在質(zhì)量和用藥安全方面加強(qiáng)政府規(guī)制。

在當(dāng)前全面推進(jìn)的“新醫(yī)改”確立的總體目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”虛高藥價(jià)的治理需要進(jìn)一步健全和完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，讓市場(chǎng)機(jī)制來(lái)充分發(fā)揮作用，降低流通環(huán)節(jié)不合理交易費(fèi)用，同時(shí)強(qiáng)化政府醫(yī)療衛(wèi)生“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”的供給，才能真正減輕人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn):

[1]郭小偉.到社區(qū)醫(yī)院看病更便宜了[N].重慶日?qǐng)?bào)，2010-2-25(A1).

[2]劉熙鈞.政治經(jīng)濟(jì)學(xué):第3版[M].廈門:廈門大學(xué)出版社，2003:58.

[3]林潔.齊二藥庭審驚曝藥品價(jià)格內(nèi)幕[N].中國(guó)青年報(bào)，2007-08-04(3).

[4]陳廣泰，郝元濤.藥品采購(gòu)制度的缺陷與建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，(1):9-11.

[5]喬曉楠，龔璞，曾易.藥價(jià)虛高:成因與對(duì)策——關(guān)于中國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制的調(diào)研報(bào)告[J].生產(chǎn)力研究，2009，(16):119-120.

[6]中國(guó)社會(huì)科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所課題組.對(duì)南京醫(yī)院“藥房托管”新模式的分析[J].中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)，2007，(8):119.

[7]郭小偉.市藥品交易所年內(nèi)掛牌[N].重慶日?qǐng)?bào)，2010-02-24(A2).

[8]顧昕.中國(guó)基本藥物制度的治理變革[J].中國(guó)行政管理，2009，(11):48-52.

To Solve the Unrealistically High Price of Drugs Problem through

the Essential Commodity Attribute of Drugs

LI Yu

(Trade and Administration College of Chongqing University， Chongqing400044， China)

Abstract:In the “New Medical Reform” program on drug prices， the main measures of governance is to remove Drug Addition Policy. This paper analyzed the reasons for unrealistically high prices of drugs through the study of pharmaceutical factory pricing， distribution， hospital drug procurement and medical use of medicines， pointing out that the cancellation of Drug Addition Policy will help to decrease drug prices， but the effect will be very limited. To solve the high prices problem， one must deal with the most essential commodity attribute of drugs， establish and improve pharmaceutical market， recognize the value of human capital of doctors， comprehensively implement essential drugs system， strengthen the government’s drug quality control， ease direct intervention to drug prices， and give full play to the role of the law of value， which will then return the drug prices to the real value.

Key words: high drug price;market mechanism;law of value;government regulation[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]