財政支出對于醫療保障的失衡及對策研究

摘要:如今“因病致貧，因病返貧”熱點問題再度引起了人們普遍的關注，就中國現醫療保障的現狀而言，財政在醫療保障方面的支出雖有很大的提高，但是國家財政支出在項目之間、城鄉之間以及地域之間存在著一定程度的相對失衡。國家財政支出結構上的傾斜局面以及不同省區、城鄉經濟發展水平的不均形勢，嚴重影響了全民醫療保障和新型的農村合作醫療的順利開展。調節國家財政對于醫療保障失衡，不僅需要國家政策的支持，更需要國家財政支出在均衡結構下突現效率。將從財政支出結構的失衡現狀談起，總結和分析了財政支出對于醫療保障失衡的原因，并針對此失衡原因提出了一些相關的建議和對策。

關鍵詞:醫療保障;財政支出;失衡

中圖分類號:F84文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)12-0011-03

2000年，世界醫療組織對191個成員國的醫療系統進行了一次評估，在所有被評估的國家中，中國被排在了144位;在醫療籌資的公平性方面，中國排名更差，排在了188位，倒數第四，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強。中國現處在社會主義的初級階段，這是中國的基本國情，在這種情況下，我們無法和發達的西方國家相提并論，這是一方面。但是另一方面在中國現有的財力條件下，國家財政對于醫療保障支出的結構性失衡也是不容忽視的，本文將就此失衡現狀進行分析。

一、財政支出在醫療保障方面失衡的現狀分析

1.財政支出在項目上分配不均。從國家財政部分主要支出項目統計數據(下表)來看，中國財政支出中的行政管理費2004年已達4 059.91億元，比1980年的66.79億元增長了60.8倍，而同期的財政總支出只增長了17.1倍。行政管理費占財政支出的比重“八五”時期上升為11.9%，“九五”時期為16.2%，其中1996年為13.1%，1997年為12.3%，1998年為11.6%，2000年為11.2%。2001—2004年共計約為12 674.53億元。從中央財政部分主要支出項目(財政給予行政管理的支出)來看，在現有財政支出規模的前提下財政資源分配出現不均，國家財政在行政管理方面支出過多，行政費用的膨脹，使得了國家財政對于醫療保障支出的資金支持在一定程度上出現不足。

2.國家財政對于城鄉醫療保障支出不平衡。由表2我們可以清晰地看出，人均純收入在城鄉間有著明顯差距。另外在政府公共投入上，財政資金的分配向城市傾斜，從表3我們可以看出，國家財政用于農業支出和農業基本建設投資支出的比重下降幅度較大。但對于城市居民的日常生活(糧、棉、油、肉等)補貼支出2003年卻占到了財政支出的2.50%，超過了本年用于農業基本建設的支出。按照馬克思主義政治經濟學觀點來分析，貨幣資金的流動形式為:G—W—G`，其中G`=G+△G，△G是G的增值額，國家財政對于農業支出比重下降使得農業的生產值(即:G+△G)的幅度下降，致使農村本身對于醫療保障支出的承受力有所下降。這種情況下，相對于經濟發展方面較為落后的鄉村地區在醫療保障資金的供給上更顯的捉襟見肘。

有關文獻研究表明，2003年中國衛生事業費支出350.44億元，占國家財政支出的1.59%，衛生建設投資231.5億元，占國家基建投資的1.31%，絕大部分用于城市衛生事業。中國80%的衛生資源在城市，而占60%的農村人口只能享受20%的衛生資源(路明，2004)。醫療保障支出在城鄉間失衡。況且多年來，財政對農村衛生特別是邊遠山區的投入欠賬太多，且近年來增長幅度不大，以邢臺市為例，2004年增幅僅為0.7%，遠低于財政支出15.27%的幅度?？h級財政對鄉村醫療的投入微乎其微，鄉村集體投入幾乎為零;全方位多形式的社會投入還沒有形成。目前城鎮有44.8%的人口沒有醫療保障，而農村卻有79.1%的人口沒有醫療保障。從以上可以看出國家衛生資源的分配重點在城市，而山區農村衛生投入嚴重不足且出現缺位現象。

3.國家財政對于地區醫療保障支出不平衡。從表4我們可以看出，由于地區經濟發展的不平衡，各地區對于各自醫療保障的支出也相差較大，就以上海和天津等地作比較，我們發現，上海在醫療保障方面的支出是天津等地的2.5倍之多。從不同省份地區來看，東部地區省份的財政實力一般高于中西部地區，各地方總人口人均財力絕對值高低懸殊，地方政府提供醫療保障的能力差異過大。從中國目前實行的新型農村合作醫療的籌資情況來分析(中央政府10元，地方政府10元，農民自己承擔10元)，再結合表5(東部地區農村固定資產的投資高于中部地區，中部地區又高于西部地區)，我們發現，全民醫療保障和新型的農村合作醫療在效率和公平方面還有所欠缺。籌資方式并沒有考慮到各省、市、地區之間的財政負擔能力和各地區農村發展的實際情況。國家財政不分地區性差異的做法使得一些發展較快的農村地區的醫療保障呈現滯緩的局面，也會使得一些貧困地區的醫療保障在資金方面出現嚴重不足。由于地區性的差異，國家財政對于地區醫療保障的支出呈現出相對不平衡的局面。

二、化解這種醫療保障失衡的建議及對策

1.調整財政支出結構，合理分配財政資源。國家財政支出在項目上分配不均的主要原因是多年來中國財政支出分配一直沿用 “基數加增長”(即增量預算)的辦法，也就是說，計劃財政年度的預算分項支出數是以上一年的各該項支出數作為基數，考慮新的財政年度的經濟發展情況加以調整后確定的。但是經實踐表明，這種方法是還存在著很大的缺陷。第一，以往年支出實績為依據確定支出指標，以承認既得利益為前提，固化了原有利益分配格局，因而固化了原有財政供給范圍和支出結構，不利于財政供給范圍的科學界定和支出結構的調整優化。第二，忽視了社會經濟形勢的變化，致使財政支出經費傾向于項目間平均分配，難以保證國家重點建設。(如表1所示)1996年的行政管理費用為1 040.80億元， 2003年行政管理費用增長為3 437.68億元， 2004年的行政費用又增至4 059.91億元。可見行政管理支出費用并沒有隨著政府機構的消腫，人員的精簡有所下降，反而逐漸上升。

基于以上問題，中國應該逐步探索對預算編制方式的改革，盡快實行零基預算的全面施行。所謂零基預算是指在每個預算年度開始時，將所有還在進行的管理活動都看做重新開始，根據目標，重新審查每項活動對實現目標的意義和效果，并在費用—效益的基礎上，重新排出各項管理活動的優先次序。針對國家財政主要支出項目中分配失衡(如行政費用過多)的問題，采用零基預算的方法，拋開項目前期財政支出基數的誤導，重新劃分和配比各個項目之間的財政支付資金數目，適當調整財政支出結構，合理分配財政資源，從而為中國醫療保障的財政支出提供一個良好的發展環境和充足的財政供給。

2.統籌城鄉經濟發展，爭取實行全民醫療保障。以“農業戶口”和“非農業戶口”為劃分的城鄉二元制管理體制不僅造成了國家政策給予的偏向，更使得城市的繁榮以犧牲了農村和農民的利益為代價。“單是經濟增長不能為所有人提供良好的醫療保障，如何分配經濟增長的成果與爭取經濟增長同等重要?！?王紹光，2006)筆者認為，建立健全城鄉互動機制，打破城鄉二元結構體制制度是統籌城鄉經濟社會協調發展的切入點和關鍵點。

城鄉間社會保障水平的制度差距拉大是由于城鄉間經濟以及各方面發展的不平衡。統籌城鄉經濟發展，逐步縮小城鄉差距，不僅是“十一五”計劃工作的重點，更是解決農村醫療保障支出的資金不足以及各方面缺陷的有力措施。國家財政對于農業支出和農業基本建設投資支出應該有所加大，以便使得投資資金的增值額(即△G)增大，從而使農村本身對于醫療保障形成一個有力的資金支持，這是一方面。另一方面，國家財政對于醫療保障的支出必須要從城市傾斜向城鄉平衡過渡;國家財政對農村衛生特別是邊遠山區的投入也必須到位，且?？顚Ｓ?。自2003年開始，中國就積極試行新型農村合作醫療的新體制，2006年中央“一號文件”提出了從2006年起，中央和地方財政將大幅度提高補助標準， 到2008年在全國農村基本普及新型農村合作醫療制度。筆者認為，中央和地方在財力方面的供給只起引導作用(汲水效應)，要新型農村合作醫療制度持續、健康的運行，統籌城鄉經濟發展，加大農業科技投入和機械化作業，大力發展農村經濟和大幅度提高農民收入，才是實行新型農村合作醫療和發展農村各項事業的關鍵所在。

3.對于醫療保障的資金籌集要實行中央財政和地方財政雙向配合。由表6我們可以看出，各地區的財力資源差異較大，以上海市2004年的財政收入和財政支出為為參照，陜西省2004年的財政收入和上海市相比較相差大約5倍，財政支出卻只相差1.5倍，青海省2004年的財政收入和上海市相比較相差近35倍，財政支出卻相差僅約10倍。這里，體現出一個嚴峻的問題，那就是中部、西部和東部相比較，收的少卻支的多，這相對于財力資源匱乏的中西部地區，要順利實行全民醫療保障工作的開展，財力資源的有限和缺乏不能不說是它的一個制約性因素。國家財政對于地區性差異兼顧教少的做法使得財政支出在地區之間出現相對不平衡。

繼續實行1994年以來的分稅制，縮小地區之間的財政差距，合理調節地區之間的財力分配。對于地方政府的財政資源不足的地區，中央財政應根據當地實際情況按一定的比例給予彌補;而對于地方政府財政資源相對雄厚的地區，中央政府盡量實行少補或不補。因此，我們可以通過中央財政與地方財政雙方面來修補財政對于醫療保障的資金支持，在資金供給上逐步縮小地區性差距，有力地化解醫療保障支出在地區上的失衡。

參考文獻:

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Financial Expenditure with Regard to the Imbalance of Medical Ensurement and Its Solutions

FU Li-xin，LIU Yan，MIAO Miao

(Hebei Economic and trade school，Shijiazhuanguniversity of economics Shijiazhuang050031， China)

Abstract:fierce problem“Being poor and getting poor both caused by illness”attracts general attention again.For the metical ensurement of china ，althought the financial expenditure on it has been increased a lot ，the nation financial expenditure between programs ，between cities and countryside has lost its balance in some ways .The imbalance in the structure of the nation financial expenditure and the imbalance situation in different provinces andareas ，the economic development of cities and countryside have badly affected the medicial ensurement and smooth progress of the new type of coopration medical treatment in the courtrysiade .To adjust the imblance of the national financial expenditure on medicial ensurement ，it need not only the support of the national policies ，but also the high efficiency of the national financial expenditure under a blanced structure .This paper begins with imblanced actualities of financial expenditure structure，then summaries and analyses the reasons， it also proposes some suggestions and solutions to this problem .

Key words: medical ensurement;financial expenditure;imbalance[責任編輯 王建國]