骨科圍術期預防性應用抗菌藥物的管理成效探討

肖 萍，梁陳方

（廣西醫科大學第四附屬醫院，柳州市 545005）

感染是外科術后常見并發癥，對于普遍需要進行內固定或假體植入的骨科手術而言，感染往往變為災難性并發癥，嚴重影響手術部位的愈合和康復[1]。因此，抗菌藥物在骨科圍術期的合理使用對手術的成功及降低切口感染率、減少耐藥菌的產生、降低醫藥費用等密切相關。為嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》中關于預防用藥指導原則的有關規定，加強骨科圍術期抗菌藥物的合理應用，我院制定了骨科圍術期預防性應用抗菌藥物實施細則，同時還采取了一系列干預措施，取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2009年1月我院骨科3個病區全部出院病歷中選取符合要求的圍術期病歷239份，作為干預組。同時，選取開展此項工作前2007年1月我院骨科符合要求的圍術期病歷258份，作為對照組。

1.2 調查方法

采用回顧性調查方法，按照設定好的表格記錄患者各項情況，包括性別、年齡、病歷號、出入院時間、診斷、抗菌藥物在術前、術中、術后的應用情況，應用抗菌藥物名稱（含劑型、規格）、給藥途徑、用法用量、用藥起止日、聯合用藥、手術切口及愈合等級等情況進行統計分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學處理。

2 干預與管理措施

2.1 修訂標準

骨科圍術期預防性應用抗菌藥物合理性的判定標準根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]、《應用抗菌藥物防止外科感染的指導意見（草案）》[3]及我院制定的《圍術期預防性使用抗菌藥物的管理規范》制定。

2.1.1 骨科手術切口分類及基本原則。Ⅰ類（清潔手術）：常見有閉合性骨折、脫位的切開復位內固定，骨關節手術，先天或后天畸形的矯正術，退行性疾病如頸椎病、腰椎管狹窄的椎板減壓術，髓膝骨關節炎的人工關節置換術等。此類手術通常不需預防性應用抗菌藥物，僅在下列情況時有預防用藥指征，推薦預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頸椎、腰椎手術等；③骨科手術有異物植入者，如：骨折切開復位內固定術、人工關節置換等；④高齡（年齡＞60歲），有糖尿病等基礎疾病或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ類（清潔-污染手術）：常見于無明顯污染的開放性骨折、合并有盆腔臟器損傷的骨盆骨折的切開復位內固定，累及胸腹腔臟器的脊柱或骨盆腫瘤切除術，人工關節術后的假體松動等。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防性應用抗菌藥物。Ⅲ類（污染手術）：常見有手術野嚴重污染的新鮮開放性骨折（如開放性骨折傷口內有異物或開放性骨折短時間內未作處理的傷口）、脫位的切開復位內固定，脊柱結核、化膿性關節炎、骨髓炎的病灶清除術，累及胸腹腔臟器的脊柱或骨盆腫瘤切除術，人工關節術后假體的感染性松動等。此類手術需預防性應用抗菌藥物。

2.1.2 合理性評價標準見表1。

2.2 制定有效的管理制度與措施

（1）以衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》為依據，我院制定了一系列抗菌藥物合理應用管理規定和責任追究制度，并將合理用藥納入醫院醫療質量控制、考核指標體系，與醫務人員個人獎金掛鉤；（2）對抗菌藥物應用實行分線分級管理，由臨床藥學科編寫我院抗菌藥物分線分級目錄，通過院內網發布，并不斷更新（每半年1次），便于臨床學習和查閱；（3）把我院制定的《圍術期預防使用抗菌藥物的管理規范》印發至全院醫務人員，按醫院下發文件執行。

2.3 合理用藥知識的宣傳、教育及培訓

舉辦抗菌藥物知識講座，并組織考核，將合理應用抗菌藥物知識培訓納入繼續醫學教育學分制管理；將本院的抗菌藥物合理應用原則編訂成冊發至全院醫護人員，以更新知識，提高醫務人員合理用藥的綜合能力；臨床藥師到臨床科室與醫師面對面溝通，指出存在的問題并協助解決。

2.4 監督落實

（1）賦予臨床藥學科管理職能，查閱病歷，實時監督抗菌藥物的臨床應用，發現問題及時與臨床醫師探討，防止不合理的抗菌藥物應用；（2）臨床藥師深入臨床科室，直接參與臨床治療與給藥方案的制訂；（3）臨床藥學科科長在業務院長帶領下每周2次業務查房，現場指出存在的問題；（4）臨床藥學科每月按全院臨床各科室每月運行病歷20%～30%的比例隨機抽查，對應用抗菌藥物病歷進行調查。對抗菌藥物應用情況進行統計，寫出合理用藥分析報告并進行全院通報，要求各臨床科室限期整改。

3 結果

干預組應用抗菌藥物的合理率有顯著提高。平均用藥時間縮短，術前0.5～2 h用藥的比例增大，選擇第1、2代頭孢菌素作為手術預防用藥品種的比例大幅提高，各種不合理現象比管理前明顯減少，聯合用藥的比例、住院時間、費用、抗菌藥物費用及其所占比例均下降，具體詳見表2～表6。

表2 2組平均住院時間和各項平均費用比較Tab 2 Comparision of average length of stay and average cost between 2 groups

表3 2組不同手術切口預防用藥時間比較Tab 3 Duration of prophylactic medication for different operative incisions between 2 groups

表4 2組預防用藥構成比統計Tab 4 Constitution ratio of prophylactic medication between 2 groups

4 討論

4.1 平均住院時間及各項費用

開展合理用藥干預的最終目的就是在保證患者得到及時、有效、安全治療的前提下，盡可能地降低各種不安全因素及不合理的費用。與對照組比較，干預組病例的住院時間、費用、抗菌藥物費用及其所占比例均下降。抗菌藥物費用降低使住院費用下降，說明抗菌藥物的合理應用在降低藥費、醫療費和提高醫院社會效益等方面起著相當重要的作用。

表5 2組抗菌藥物聯合應用情況比較Tab 5 Comparison of drug combination between 2 groups

表6 2組用藥合理性比較Tab 6 Reasonability of medication between 2 groups

4.2 預防用藥的時機和療程

抗菌藥物作為骨科手術領域預防術后感染的重要措施，應用相當廣泛。抗菌藥物應用于細菌感染之前，使術后感染率大大降低；但抗菌藥物預防應用不當，不僅達不到預防作用，而且容易繼發二重感染。因此，抗菌藥物在骨科圍術期的合理應用對手術的成功及患者的恢復密切相關[4]。近年來，對圍術期預防應用抗菌藥物的時機問題有了比較一致的看法，認為預防性應用抗菌藥物應在手術期間最可能發生感染的時間應用。因此，預防用藥的最佳時機應于術前30 min麻醉誘導時給予。若手術時間超過3 h，則應根據藥物半衰期，可術中追加用藥1次。臨床醫師通常認為，為了防止感染，術后應用抗菌藥物的時間需要延長至臨床癥狀和相關檢驗達到正常。事實證明，術后延長抗菌藥物的使用時間不能進一步提高預防效果，反之，更容易導致菌群失調，繼發二重感染。因此控制預防用藥的療程是提高用藥合理性的關鍵因素之一[5]。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]，Ⅰ類切口術后不推薦應用抗菌藥物，若患者有明顯感染高危因素時，可應用1次或數次，術后抗菌藥物使用時間≤24 h；Ⅱ類切口術后抗菌藥物應用≤48 h；但是，考慮到臨床醫師的用藥習慣、手術操作的無菌環境、骨科手術的特點等因素，結合我院的實際情況，將術后用藥基本合理的療程判斷標準定為：Ⅰ類和Ⅱ類切口≤3 d，Ⅲ類切口≤7 d。經實施監督與管理后，干預組Ⅰ類和Ⅱ類切口手術后預防用藥時機和療程與對照組比較有明顯改善：術前0.5～2 h用藥的比例增大，平均用藥時間縮短，Ⅰ類和Ⅱ類切口手術后預防用藥時間≤24 h和≤48 h的比率明顯增大，療程＞7 d已經基本得到有效遏制。證明開展抗菌藥物臨床合理應用管理工作的可行性和有效性。

4.3 正確選擇預防用藥品種

預防用藥應選擇針對手術部位感染常見病原菌的殺菌劑。骨科手術易感染的細菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及革蘭陰性菌為主，故應首選第1、2代頭孢菌素[2]。對于β-內酰胺類藥物過敏的患者，如果是革蘭陽性菌可選擇克林霉素，如果病區內有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）流行則選擇萬古霉素。預防用藥品種選擇不當，是干預前不合理用藥的另一較為突出問題，主要表現為預防性應用抗菌藥物起點高，如對于Ⅰ類和Ⅱ類切口的手術，常選擇第3代頭孢菌素或加酶抑制劑的抗菌藥物，如頭孢曲松、頭孢地嗪、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸等。預防用藥起點高不僅造成衛生資源的浪費，加重患者的經濟負擔，而且會誘導細菌耐藥株的產生，易繼發二重感染而導致臨床治療困難或治療失敗。其次是選用喹諾酮類藥物作為圍術期的預防用藥的問題。氟喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，除泌尿系統外，不得作為其他系統的外科圍術期預防用藥[6]。經實施監督與管理后，干預組預防用藥品種的選擇與對照組比較有明顯改善，選擇第1、2代頭孢菌素作為手術預防用藥品種的比例大幅提高，而選擇高檔次的抗菌藥物、喹諾酮類藥物等作為預防用藥品種的比例明顯下降。表明所采取的監督與管理措施是卓有成效的。

4.4 聯合用藥的比率與合理用藥指標

有資料[7]顯示，抗感染藥物應用越多，術后感染率越高。一般情況下不應因預防目的而聯合應用抗菌藥物，抗菌藥物的聯合應用要有明確的指征。2組聯合用藥比較，干預組單用抗菌藥物者所占比例明顯增高；二聯以上用藥比例明顯降低，杜絕了三聯及其以上的包圍式用藥的現象，優于文獻報道的平均水平[8，9]。與對照組相比，干預組抗菌藥物應用的合理率較對照組明顯提高，而不合理率明顯下降。證明開展抗菌藥物臨床合理應用管理工作的可行性和有效性。

5 結論

自實施管理以來，我院骨科圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性有了十分顯著的提高，表明我院所實施的合理用藥措施及管理方法可行且有效。為規范圍術期抗菌藥物的應用，減少耐藥菌株的產生和預防手術切口感染，從而降低患者的醫療費用并促進臨床用藥的安全性提供了一種有效且可行的管理模式。

[1]李 靜，李玉軍.抗生素在骨科中的應用[J].臨床藥物治療雜志，2007，5（6）：23.

[2]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[3]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅱ[J].中華外科雜志，2003，41（7）：552.

[4]李小紅.骨科圍術期抗生素使用方法的探討[J].江西醫藥，2006，41（5）：273.

[5]甄健存，劉 鋮，孫福生，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍術期抗菌藥物合理應用的評價[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（11）：1613.

[6]衛生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發[2008]48號.

[7]文細毛，任 南，徐秀華，等.全國醫院感染監控網醫院感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2002，12（4）：241.

[8]穆 林，劉 蕾，胡 欣，等.我院2003～2005年抗菌藥物利用分析[J].中國藥房，2007，18（32）：2501.

[9]林 蔚，馮 霞，黎天翔.我院乳腺癌患者圍術期抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19（17）：1301.