我院靜脈藥物配置中心運營狀況全成本核算

陳倩超，黃紅兵，劉 韜，黃偉強，鐘錦堂

（華南腫瘤學國家重點實驗室/中山大學附屬腫瘤醫院藥劑科，廣州市 510060）

醫療服務成本作為反映醫院工作質量和效率的一個重要的綜合性評價指標，在現代醫院管理工作中處于越來越重要的地位。進行成本測算和分析的必要性在許多醫院管理者中已經達成共識。腫瘤醫院的靜脈藥物配置中心在臨床醫療、藥品管理、經濟效益等方面發揮著重要作用，本文擬就我院靜脈藥物配置中心2009年下半年的投入與產出等全成本核算方面的情況進行探討，比較實際成本與收費標準之間的差異，為合理制定服務收費標準提供客觀依據，也為醫療資源的合理利用、醫護人員勞動價值的科學體現提供依據。

按照衛生經濟學原理，如果按成本的計入方法分類，醫療服務成本可分為直接成本和間接成本。其中，直接成本是指在醫療服務過程中消耗的有依據、憑據、憑證入帳的費用，如固定成本、人員工資、衛生材料消耗、低值易耗品等；間接成本則是指在醫療服務過程中無法直接計入某醫療服務項目需要分攤進行分配的成本，如行政管理、后勤輔助部門、能源、房屋、設備折舊的成本等。就靜脈藥物配置中心而言，它是一個科技含量較高的服務性機構，同時又是一個投入較高的項目，其固定成本主要是指主設備、輔助設備、設施等成本。主設備包括用于儲存藥品的貨柜、冰箱，用于傳輸醫囑的計算機軟、硬件系統以及用于配置藥物的生物安全柜、水平層流臺；輔助設備主要指環境設備，工作間潔凈度、溫濕度調控等設備；設施主要包括工作間環境結構、環境標準、保護主設備的設施等。這些成本是一種無彈性成本，不能為降低成本而簡化或降低標準[1]。

1 靜脈藥物配置中心運行成本分析

從我院的醫院綜合運營管理系統中統計出配置中心2009年下半年的各項經濟收入及支出，計算各項收入及支出的比例及總利潤。

1.1 收入

我院靜脈藥物配置中心2009年下半年的收入包括藥費36367118.64元、材料費249884.00元及配置費425235.00元3項，分別占總收入的98.18%、0.67%及1.15%。

1.2 成本

成本包括藥費成本32643318.87元、可收費材料217580.00元以及材料與人員工資等支出共829389.05元，分別占成本支出的96.89%、0.64%和2.47%。耗材主要包括一次性注射器、針頭、標簽紙、封口袋、一次性口包、手套、帽子、鞋套、方紗、無菌敷料帖、棉球、棉簽、消毒及清潔用品等；其它公用成本則包括維護成本（硬性維護成本：所有的設備維護成本；軟性維護成本：操作系統和運行系統的維護成本）、管理成本、其它醫輔科室分攤成本等，這是一種不可計成本，而且，這些成本的降低完全依賴于以上各個運行環節。

1.3 利潤

綜合各項收益及成本，我院靜脈藥物配置中心2009年下半年的利潤為3351949.72元。我院靜脈藥物配置中心2009年下半年成本核算具體見表1。

表1 我院靜脈藥物配置中心2009年下半年成本核算表Tab 1 Cost accounting of PIVAS in the second half year of 2009

1.4 實際運行成本和醫療費用差距

建立靜脈藥物配置中心后，對于藥劑科而言，增加的收入主要是配置費的收取，增加的支出主要是各類耗材、人員的工資支出及其它公用成本的支出。按目前廣東省醫療服務價格目錄，抗腫瘤化學藥物配置的收費是每袋15元，2009年下半年配置中心共沖配藥物28349袋，如果剔除藥品及可收費材料的收入及支出，只按各類耗材、人員的工資支出及其它公用成本的支出計算，則實際運行成本為每袋29.26元（829389.05/28349），即實際運行成本和醫療收費相差14.25元。

2 隱性收入分析[2]

2.1 耗材共享

與病區分散配置相比，由于存在多個患者使用同一種藥物的情況，配置中心集中配置有明顯優點：工作人員在排藥時有意將相同的藥品歸在一起，配置護士也將常用藥物沖配注射器相對固定，這種操作方式可使一副注射器使用多次，減少了醫院注射器空針使用的數量。我院靜脈藥物配置中心2009年下半年共配置細胞毒藥物28349貼，如果在各病區分散配置，假設每包液體消耗2支注射器（20 mL注射器價格為每支0.87元）計算，可節余35943.26元。但也應注意到有些耗材成本并沒有降低，如標簽紙、打印色帶等的成本，同時還增加了部分耗材成本如包裝材料（封口袋）的成本。

2.2 藥品共享

因個體化用藥的需要，臨床醫師給患者開立的處方中，經常會出現藥品使用劑量不足最小包裝單位的情況。由病區加藥時，剩余的藥品能拼用的機會較少，通常只能廢棄。而改由配置中心集中配置以后，能在確保藥品質量的前提下，部分單劑量藥品可同時用于多位患者，如奧沙利鉑、奈達鉑、亞葉酸鈣、環磷酰胺、異環磷酰胺、阿糖胞苷、足葉乙苷、長春新堿、吡喃阿霉素、順鉑、多西他賽等，以及葡萄糖、氯化鈉等大輸液就經常按處方將幾支藥品分配給多人使用，使不同患者實行“藥品共享”，降低患者醫療成本，減少了藥品浪費。

3 討論

現代成本控制是一種全方位、多角度的成本管理，它將成本控制與具體的管理結合起來，準確尋找成本的動因，以相對成本節約作為成本控制的基本原則，進行直接成本的控制，優化資源結構，合理配置和使用資源，用提高整體效益的方法降低成本[1]。在目前的醫療收費標準下，醫院內部要建立完善的成本核算體系，重視成本控制，除了固定成本外，可通過多種方法在各環節控制成本：（1）通過對采購流程的改革降低一次性耗材、消毒用品及清潔用品的進價等。（2）由表1可見，工資支出占材料及人員工資等支出的78.33%，因此加強人力資源的配置和管理是降低成本的有效措施。在實際工作中，可通過對信息化建設和工作流程的改造，采用醫囑信息電子化傳遞及掃描驗收等技術，減少工作人員核對及眷抄醫囑的非必要勞動時間來提高工作效率。由于配置中心工作程序相對固定單一，工作人員經過一段時間熟悉，與病區護士相比可大大提高熟練程度，可合理配置高、中、初級工作人員，做到人盡其用；盡量保持人員隊伍的穩定，降低人員的離職率，減少人員崗前培訓的重置成本等；可考慮建立專用藥梯或傳送系統，使成品藥包直達各臨床治療室，免去工勤人員來回奔波的麻煩，從而降低人力資源成本；此外，目前我院的配置中心只負責部分住院患者的靜脈細胞毒藥物的配置，在不增加人手又確保醫療質量的同時可接受更多的工作任務，降低人力資源成本的比例。（3）藥品無論是怎樣一種包裝方式都必須拆除包裝，這種破壞性勞動產生的成本可稱之為破壞性成本：第一，破壞掉藥品包裝材料和包裝工藝的價值成本；第二，破壞完整包裝的大量的勞動成本，越是精美的包裝，拆除越費時費力。這也是一種不可忽視的成本，同時也是目前值得探究并亟待解決的成本問題。如果藥品制造業能夠提供大包裝的藥品，那么不但可以使藥品平均單價降低，而且還可以提高藥品衛生標準，既大幅度地降低資源成本，又節省人力成本。

通過成本核算顯示，現行抗腫瘤化學藥物配置醫療收費與實際成本相差甚遠，遠遠不能回收前期建設的巨大投入及體現醫護人員的勞務價值，需要靠藥品和可收費材料收入來彌補，這對配置中心的建立和發展是一種制約。

然而，從醫院的宏觀角度出發，配置中心通過藥品及注射器等耗材的拼用節約了大量資源，并將臨床護士從繁重的配藥工作中解脫出來回到本職護理崗位，其經濟效益是隱性的。配置中心在加強職業防護、促進合理用藥、保證藥品配置的質量和靜脈用藥安全等方面有相當積極的作用。不斷完善全成本核算體系，為制定合理的配置收費標準提供依據，使配置成本得到合理補償后，配置中心還將發揮更大的經濟效益。

[1]馬 琳，鄒曉雯，郭新力.實現醫院藥房藥品調劑自動化的關鍵在于降低運行成本[J].中國藥房，2008，19（4）：279.

[2]陳云紅，古麗萍，劉麗麗.靜脈藥物配置中心全成本核算的思考[J].藥學實踐雜志，2008，26（1）：57.