臨床藥師查房記錄實踐

王宜文，李國成，伍俊妍

（中山大學孫逸仙紀念醫院藥學部，廣州市 510120）

臨床藥師參與用藥，可以協助臨床合理選藥，提高療效，降低不良反應發生率，防止藥源性疾病的發生。作為工作記錄的一種，臨床藥師查房記錄準確記錄了臨床藥師藥學服務的內容，在工作中起著非常重要的作用。

現在大部分醫院臨床藥師的工作記錄都是比照2007年中國藥學會醫院藥學專業委員會發布的《中國藥歷書寫原則與推薦格式》[1]中的記錄格式。其中的查房工作記錄是針對患者診治過程中一個時間點的用藥情況進行醫護交流和藥學服務，沒有體現患者整個住院過程中病情的變化和用藥方案的調整。而臨床藥師參與查房，很多是跟定一個治療小組，每天針對同樣的患者進行藥學服務的。怎樣調整查房記錄的書寫，以更好地體現治療方案變化這一動態過程，筆者參照醫師病程記錄單的書寫，結合其它藥歷的書寫格式[2，3]，作了相應的調整，以更好地適應臨床藥師查房記錄的需要。以心內科一患者為例，記錄如下。

1 查房記錄的建立

1.1 查房記錄的建立原則

查房記錄需重點突出，書寫簡明扼要。

1.2 查房記錄的信息來源

臨床藥師參與患者藥物治療過程，收集藥物使用安全性和有效性等信息，結合患者病情進展，提供用藥服務，開展合理用藥干預。注重實際情況，解決臨床用藥過程中的具體問題。

2 查房記錄的各個部分及其內容

查房記錄由首頁、查房記錄表2部分組成，針對患者病情變化與診治過程進行記錄。

2.1 查房記錄首頁

查房記錄首頁類似于病程首記和住院病歷。內容主要包括：（1）患者基本信息，如姓名、性別、年齡、身高、體質量、民族、工種、聯系電話、病區、床號、住院號等；（2）過敏史及藥物不良反應史；（3）影響藥物作用的生理因素、病理因素、生活習慣等。把患者起病之初的情況簡練概括。以心內科一高血壓患者為例，具體見表1。

2.2 查房記錄表

查房記錄表與推薦格式不同。按照跟隨醫師查房所遇到的實際問題以及藥學服務進行記錄。包括：（1）現在治療方案。（2）醫療問題。包括患者的自覺癥狀，近期回報的各項輔助檢查和體格檢查的結果（陽性或有意義的陰性結果），以及會診結果。（3）關注點。根據患者主訴、檢查和會診結果，臨床醫師所作出的判斷和處理，臨床藥師針對具體患者的監護要點。這是最能體現臨床藥師專業技能和價值的部分，是整個查房記錄的核心部分。包括：藥物使用有無指征？有無配伍問題？服藥與飲食的配合是否適當？劑量是否合理？給藥途徑有沒有調整的必要？并記錄醫師是否采納臨床藥師意見。此外，還包括患者的健康教育。以心內科一高血壓患者為例，具體見表2。

隨著患者病情的變化，各項檢查結果的確定，隨后的查房記錄實時記錄需要處理的醫療問題，同時相應地提出藥學服務中的關注點，并給出相應的藥學建議，使藥學服務貫穿于患者整個住院過程中。

3 討論

表1 查房記錄首頁Fig 1 First page of ward around record

表2 查房記錄表Fig 2 Ward around record

查房記錄是臨床藥師與醫師交流，參與用藥過程的見證。由于患者病情變化有一個過程，為了在工作記錄中動態地反映此過程，查房記錄最好以時間為順序，嚴密地記錄患者整個住院過程中的用藥，邏輯清晰地體現藥師的藥學服務，也有利于藥師在日后對資料進行整理與統計。

查房記錄采用合理的書寫模式對工作幫助最大，文字輸入工作最少。雖然對同樣的患者不是每天都有需要記錄和調整的資料，但是，通過這一實踐模式，可以更好地理解醫師處理患者的思路?，F在非常強調臨床藥師的臨床思維，其與藥學思維的區別是前者注重患者在治療過程中的各種反應，以臨床指標來衡量藥物治療的效果，后者則側重于理論上的研究結果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標的結合[4]。我們發現藥師的臨床思維在這一模式的實踐過程中可以得到很好地鍛煉。臨床藥師在實際工作中，需要注意很多問題：一是要與醫師的關系更加密切；二是要增強與醫護人員的合作溝通；三是要具備更多的臨床知識；四是要增強自信，獲得更多的尊重和社會地位；五是要避免行業間的誤解和摩擦；六是要促進主動溝通；七是要關注患者[5]。我們也體會到臨床藥師通過實踐，可以更好地掌握患者病情變化以及用藥方案的調整，更好地掌握相關醫學知識，同時由于整個過程是實時互動的，藥師與醫師和患者之間的交流也更加切合實際，醫師和患者也更容易接受我們的服務。希望這一實踐對廣大藥師的工作有所幫助。

[1]中國藥學會醫院藥學專業委員會.中國藥歷書寫原則與推薦格式（2007版）[S].2007：13.

[2]路 敏，周 穎，梁 雁，等.在我國建立標準化藥歷的初步探索[J].中國藥房，2007，18（25）：1926.

[3]錢小薔.我院住院患者規范化藥歷的建立[J].中國藥房，2008，19（26）：2074.

[4]楊 勇，唐 兵，王友群，等.心血管專業臨床藥師學習方法探討[J].中國藥房，2007，18（1）：71.

[5]曾仁杰.中國醫院藥師臨床化問題思考[J].中國藥學雜志，2007，42（1）：731.