顱腦外傷致運動和感覺障礙的評殘時機

李春曉，張運閣，管國富，張慰良

（常州市德安醫院司法鑒定所，江蘇 常州213003）

顱腦外傷后運動和感覺功能障礙程度的評估歷來是法醫臨床學鑒定中重要且復雜的問題之一，其傷殘等級評定占道路交通事故評殘總數的20%[1]。顱腦外傷所導致的癥狀有的呈一過性，有的遷延不愈，有的隨時間的延長不斷加重[2]。鑒于上述原因，不同時期對同一個體進行傷殘等級評定，常會產生不同結論?？梢?，鑒定時機的把握不僅對鑒定結論的準確性有至關重要的作用，還可有效地節約訴訟成本，減少重復鑒定比率。目前，實踐中一般規定在顱腦外傷6個月后才可行傷殘評定，但這種做法仍然存在著許多爭議。傷殘評定時機把握總的原則應該是在臨床治療終結以后，癥狀消失或穩定，體征相對固定；同時為方便事故的處理，節約訴訟成本，維護傷者與肇事方的合法權益，也應考慮在距損傷后可能的最短時間內做出傷殘評定。因此，最佳傷殘評定時機從本質上應該是距離損傷最近、又能較好地反映傷者最終后果的時間。但是，不同類型的損傷，傷者個體差異、醫療條件及功能康復等因素的影響，加上鑒定人認識上的不同，增加了鑒定時機把握的困難，增加了鑒定結論爭議的機會。本研究試圖通過對顱腦外傷者傷后不同時間段的病史收集、調查隨訪、量表測驗、法醫學檢驗，分析顱腦外傷所致運動、感覺障礙發生、發展、轉歸和結局在時間上的規律性，為選擇恰當的評殘時機，提高鑒定結論的準確性提供客觀的參考依據。

l 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來源于2007年1～12月間常州市德安醫院司法鑒定科受理的交通事故顱腦外傷評殘案例。納入標準：有明確的交通事故顱腦外傷史，病史資料詳實，被鑒定人及家屬能夠配合隨訪。納入對象共108例。

1.2 方法

為研究對象建立檔案，詳細記錄其一般情況（包括文化程度、生活工作狀況、身體狀況、以往個性特征、人際交往特點等社會、日常生活適應能力情況），交通事故顱腦外傷情況 （包括病史中反映的癥狀、體征及其并發癥和后遺癥，影像學及電生理學檢查結果），診治情況（包括治療康復經過及演變過程），評殘時運動、感覺障礙的相關檢查結果。鑒于鑒定實踐中一般在顱腦外傷后6個月進行傷殘評定，但由于顱腦外傷所導致輕度和重度傷殘者所需的鑒定時間不同，綜合當前意見，在本研究中選取傷后3、6、9、12、15、18個月6個時段進行隨訪，以確定各類損傷的最佳鑒定時機。

本研究中，診斷“顱腦外傷致運動感覺障礙”的依據為：有交通事故導致的顱腦外傷史（如腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、腦疝、蛛網膜下腔出血、顱內血腫等），有運動、感覺障礙臨床表現，且臨床表現與顱腦外傷的病理變化密切相關。

研究工具：腦卒中殘損評價表（Stroke Impairment Assessment Set，SIAS），日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL），FMA評定表（Fugl-Meyer assessment，FMA）；道路交通事故受傷人員傷殘評定（GB 18667-2002）。

評定傷殘等級依據：生活功能、社會功能受損程度。隨訪方式分鑒定隨訪和電話隨訪。對各階段數據采用SPSS10.0軟件進行方差分析、T檢驗 （T-test）等統計學分析。

2 結果

2.1 一般資料分析

本組共108例，男 60例 （55.6%），女 48例（44.4%）。平均年齡為（45.36±11.23）歲。農民41例（37.9%），工人39例（36.1%），干部10例（9.3%），學生6例（5.6%），無業8例（7.4%），其他4例（3.7%）。文化程度以初中、高中最多，為69例（63.9%），小學20例（18.5%），大專及以上11例（10.2%），文盲8例（7.4%）。

2.2 顱腦外傷所致運動、感覺障礙臨床表現

2.2.1 癲癇

12例（11.1%）存在癲癇，以腦部神經元過度放電所致的突然、反復和短暫的中樞神經系統功能失常為特征，可表現為運動、感覺、意識、行為、自主神經功能等不同程度障礙，分為大發作、小發作、精神運動性發作、局限性發作4種形式。

2.2.2 肌力、肌張力障礙

80例（74.1%）存在肌力、肌張力障礙，骨骼肌肌力下降程度可分為0～Ⅳ級。骨骼肌肌張力障礙分為肌張力過高和肌張力降低。

2.2.3 感覺障礙

48例（44.4%）存在深、淺感覺和/或復合感覺障礙，主要表現為對痛覺、觸覺、位置覺等刺激感知功能的障礙。

2.3 傷殘評定結果

在明確顱腦外傷所致功能障礙后，根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667-2002）進行傷殘等級評定，結果一級1例，二級2例，三級7例，四級5例，五級8例，六級17例，七級10例，八級20例，九級23例，十級15例。

2.4 SIAS、ADL、FMA分值與傷殘等級及不同時間段關系的總體分析

2.4.1 SIAS與傷殘等級及不同時間段的關系

方差分析顯示，不同傷殘等級之間SIAS得分差異具有統計學意義（P=0.002），相鄰傷殘等級兩兩比較顯示隨傷殘等級的加重，SIAS分值逐漸減少，基本能良好地區分不同傷殘等級 （二級與三級間難于區分，SIAS平均分值分別為15.13、15.00）。

3、6、9、12、15、18月的SIAS得分平均值分別為33.12、39.69、47.92、48.14、48.32、49.79。 不 同 時 段SIAS得分差異均具有統計學意義（P=0.003）。兩兩比較顯示，SIAS分值從患者傷后3月到6月上升明顯，以后上升趨勢變緩，傷后9月至18月變化無統計學意義，表明傷后9月可以作為最佳的評殘時機。

2.4.2 ADL與傷殘等級及不同時間段關系

方差分析顯示，不同傷殘等級之間ADL得分差異有統計學意義（P=0.002），相鄰傷殘等級兩兩比較顯示隨傷殘等級的加重，ADL分值逐漸增加，基本能良好地區分不同傷殘等級（四級與五級間，二級與三級間難于區分，ADL得分平均值分別為46.08、45.11、30.28和29.80）。

不同時段的ADL得分差異均具有統計學意義（P=0.004）。3、6、9、12、15、18月的ADL得分平均值分別為59.43、65.24、75.86、76.20、76.19、77.28。兩兩比較顯示，ADL分值從傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢變緩，傷后9月至l8月變化無統計學意義，表明傷后9月為最佳評殘時機。

2.4.3 FMA與傷殘等級及不同時間段關系

方差分析顯示，不同傷殘等級之間FMA得分差異有統計學意義（P=0.006），相鄰傷殘等級兩兩比較顯示隨傷殘等級的加重，FMA分值逐漸減小，能良好地區分不同傷殘等級。

不同時段的FMA得分差異均具有統計學意義（P=0.004），3、6、9、12、15、18月的FMA得分平均值分別為50.28、68.45、83.58、83.23、84.20、84.50。兩兩比較顯示，FMA分值從傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢變緩，傷后9月至18月變化無統計學意義，表明傷后9月為最佳評殘時機。

2.5 輕度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時間段的關系

七至十級屬道路交通事故輕度傷殘。

不同時間段的SIAS、ADL、FMA得分差異均具有統計學意義 （P＜0.001）。兩兩比較顯示，SIAS、ADL、FMA分值從患者傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢減緩，傷后6月至18月變化無統計學意義，表明傷后6月為最佳的評殘時機。

2.6 中度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時間段的關系

四至六級屬道路交通事故中度傷殘。

不同時間段的SIAS、ADL、FMA得分差異均具有統計學意義 （P＜0.001）。兩兩比較顯示，SIAS、ADL、FMA分值從患者傷后3月到9月增加明顯，以后增加趨勢減緩，傷后9月至18月變化無統計學意義，表明傷后9月為最佳的評殘時機。

2.7 重度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時間段的關系

一至三級屬道路交通事故重度傷殘。

不同時間段的SIAS、ADL、Fug l-Meyer得分差異均具有統計學意義（P＜0.001），兩兩比較顯示，SIAS、 ADL、FMA分值從患者傷后3月到12月增加明顯，以后增加趨勢減緩，傷后12月至18月變化無統計學意義，表明傷后12月為最佳的評殘時機。

3 討論

3.1 SIAS、ADL、FMA量表

SIAS是日本學者于1990年設計的一種新的腦卒中功能評價方法，在日本得到了信度和效度驗證，并已廣泛使用。1996年我國開始使用[3]，國內已有學者對SIAS的信度進行了驗證，認為其具有使用簡便、信度高、評價內容較全面的特點[4]。SIAS評價表包括上、下肢運動功能、肌張力、關節活動范圍、軀干控制、感覺、視空間認知、疼痛、語言及健側肢體功能等九大項目，22個小項目，每項評分0～5分或0～3分，總計76分。評價結果：0分表示完全性功能障礙，76分表示功能正常。

ADL量表最初由美國的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于評定患者的日常生活能力。修訂后的ADL包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等十項，總分100分為完全正常，低于100分提示存在不同程度的功能下降。ADL信度、效度良好。

FMA評定法是定量評估感覺運動功能恢復的量表，被積極推薦為評價腦卒中后運動功能障礙的常用臨床工具[5]，包括上下肢運動功能、平衡、感覺和關節活動度等62個項目，總分100分為完全正常，低于100分提示有不同程度的功能下降。本量表具有良好信度、效度和敏感性。

3.2 顱腦外傷所致運動、感覺障礙評殘時機

選擇恰當的鑒定時機，是損傷程度鑒定和傷殘等級評定中重要而又存在問題較多的環節。機體對損傷反應的復雜性與個體差異性，以及案情等方面的不同，形成了鑒定時機的多態性和復雜性。時機把握不當，就可能出現不同的鑒定結論，引起事故處理上的偏差，造成不良影響。目前，我國對于運動、感覺障礙傷殘的評定時機還沒有統一的規定，現有各種鑒定標準也僅做出了籠統的原則性規定，操作性較差。

在實際工作中，只有準確把握評殘時機，才能做出科學的鑒定結論。顱腦損傷所致的傷殘評定非常復雜，機體不同的損傷程度、組織器官所需要的治療、康復時間不盡相同，評定時機與結果也不同[6]。對于顱腦外傷所致運動、感覺障礙而言，距顱腦外傷發生的時間越短，患者的癥狀越嚴重，隨著治療和康復的繼續，機體得到一定程度的恢復，運動、感覺障礙癥狀會有不同程度的減輕。鑒于此，過早或機體仍處于恢復階段便進行傷殘鑒定，會導致傷殘的高估；而評殘時機過遲，一方面被鑒定人得不到及時、合理的賠償，案件得不到及時處理，再則被鑒定人可能人為延長醫療時間，增加不必要的醫療費用。故過早或過晚進行傷殘評定都會影響評定結論的客觀性、真實性和科學性，導致重新鑒定比率的增加，影響案件公正、及時的處理。因此，最佳評殘時機主要由不同損傷的臨床治療、康復時間來確定，并需要考慮人體損傷當時的傷情及其損傷的后果或者結局，全面分析，綜合確定。

本研究相關統計資料分析提示：從整體上而言，顱腦外傷后9月為最佳的評殘時機。對于七至十級輕度傷殘，最佳評殘時機為顱腦外傷后6個月；對于四至六級中度傷殘，最佳評殘時機為顱腦外傷后9個月；對于一至三級重度傷殘，最佳評殘時機不應早于傷后12個月，視具體情況還可適當延后。

[1]王忠誠.神經外科學[M].第 2版.武漢：湖北科技出版社，1998：279-285.

[2]史玉泉，王忠誠，薛慶澄.中國醫學百科全書：神經外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1984：38-42.

[3]孫啟良.SIAS一種新的腦卒中障礙評價方法[J].中國康復醫學志，1996，11：69-71.

[4]魯杰，鄭萍，張健.腦卒中殘損評價表的信度驗證[J].中國康復醫學雜志，2000，15：229-230.

[5]Gladstone DJ，Danells CJ，Black SE.The Fugl-Meyer assessment of motor recovery after stroke：a critical review of its measurement properties[J].Neurorehabil Neural Repair，2002，16（3）：232-240.

[6]石念秋.法醫顱腦損傷學[M].杭州：浙江大學出版社，2001：259-268.