膀胱陰道瘺14例的病因與治療分析

池晟

膀胱陰道瘺多見于產傷和婦科手術損傷，一旦發生，將嚴重影響患者的生活質量，且保守治療一般無效，需手術修補才能最終治愈。本文對14例膀胱陰道瘺患者的資料進行回顧性分析，對本病的病因、治療及預防措施進行了探討，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者年齡23～45歲，均因持續或間斷陰道漏尿就診，就診時間為發現漏尿10 d至12年。合并腰痛2例，外陰尿疹8例?；颊甙l病原因:滯產后行剖宮產2例，滯產致子宮破裂行子宮次全切1例，滯產致子宮破裂行子宮全切1例，滯產后產鉗助產1例，滯產后自然分娩2例，未臨產行剖宮產1例，子宮肌瘤行子宮全切1例，子宮肌瘤行子宮次全切1例，開腹行第2次剖宮產1例，功能失調性子宮出血行腹腔鏡子宮全切1例，宮頸癌腹腔鏡子宮全切+淋巴清掃1例，子宮脫垂行無水酒精陰道注射1例。其中醫源性尿瘺均發生在縣級以下醫院。所有患者均行膀胱鏡、膀胱美藍灌注等檢查。膀胱鏡檢查3例患者進行活檢:單個瘺口12例，2個瘺口2例，瘺口直徑＜3 cm者9例，≥3 cm者5例，3例因膀胱瘺口過大檢查失敗。

1.2 治療及結果 本資料顯示膀胱陰道瘺患者病因主要為產科因素和婦科手術所致。本組14例均手術治療，一次修補成功10例，其中經陰道修補4例，腹膜內經膀胱修補3例，腹膜外經膀胱修補3例，二次修補成功4例，全組均修補成功。

2 討論

女性泌尿生殖道瘺最常見的原因是醫源性損傷，最常見的部位是膀胱，其次是輸尿管。結合文獻分析，膀胱損傷的主要原因有［1］:①產科方面:a、缺血性損傷:滯產，尤其是第一產程延長，使膀胱陰道隔、尿道隔及子宮頸等軟組織持久的被壓在恥骨與胎先露之間，造成組織缺血、水腫、壞死、脫落形成瘺管。b、子宮破裂所致的尿瘺:如胎先露梗阻及濫用縮宮素造成的足月妊娠子宮破裂延及膀胱引起損傷，另外子宮破裂時，形成闊韌帶內血腫，壓迫膀胱或血腫感染均可造成膀胱、輸尿管損傷。c、手術性創傷:產鉗術未按規程操作(宮口未開全、膀胱未排空)、毀胎術、內倒轉術、二次開腹行剖宮產術或剖宮產術后二次分娩等均可造成膀胱、輸尿管損傷。據國外文獻統計，剖宮產術所致膀胱損傷率為0.14%，自然分娩膀胱損傷率為0.010%，自然分娩損傷多發生于剖宮產術后的二次分娩造成膀胱撕傷［2］。②婦科方面:a、開腹時損傷膀胱，如術前未排空膀胱，盆腔粘連、宮頸肌瘤等致膀胱移位。b、膀胱粘連，致分離或下推膀胱時造成損傷，如盆腔炎、子宮內膜異位癥、盆腔結核或二次手術等。c、子宮切除時由于下推膀胱不夠，在切開陰道前穹窿時傷及膀胱或(及)縫合殘端時穿透膀胱壁，術后膀胱組織壞死造成膀胱瘺。d、術后陰道殘端或膀胱陰道間隙血腫形成、感染致膿腫、壞死而形成膀胱瘺。e、腹腔鏡電凝損傷、氣腹針誤穿，Trocar使用不當等均可造成泌尿系統損傷。而膀胱損傷好發于膀胱三角區和后壁與陰道宮頸相連處，損傷類型可分為:膀胱被誤切、誤扎，膀胱撕裂、膀胱挫傷、膀胱麻痹等。③膀胱陰道瘺的臨床表現與手術過程有關。術中如發現有尿液自損傷處涌出或破口處見鮮紅的膀胱黏膜，以手指入破口探查為局限性囊腔者即可考慮膀胱損傷，可自術前留置的導尿管注入美藍，術野有藍色液體流出即可確診膀胱損傷。術后尿瘺的主要臨床表現為漏尿。漏尿出現的時間因產生漏孔的原因不同而有所區別。分娩時壓迫壞死型尿瘺及手術時組織剝離過度所致缺血壞死型尿瘺，多在產后3～7 d開始漏尿，術中直接損傷者術后即開始漏尿。膀胱陰道瘺若瘺孔極小或瘺道曲折者可能在某種體位時停止漏尿。由于長期浸漬，外陰、臀部及大腿內側可發生皮疹及感染;還有繼發閉經，月經少及精神、神經癥狀。

根據漏尿癥狀、滯產或婦科手術等病史，結合婦科檢查和(或)膀胱鏡檢查發現陰道和(或)膀胱有瘺口，膀胱陰道瘺診斷并不困難，應進一步明確形成瘺的原因、瘺的性質、部位、大小及數目，組織瘢痕化的程度及可被利用的健康組織多少，尿道是否通暢，瘺孔與尿道的距離，對尿道括約肌損害的程度，瘺孔與輸尿管開口及膀胱頸的位置關系等情況。還要了解患者是否合并有上尿路疾病、膀胱結石、局部感染、陰道口狹窄和疤痕形成，以及全身狀況，這些對制定正確的處理方案有十分重要的意義。為更精確了解瘺孔部位、數目，膀胱內以及腎功能情況，可借助美藍試驗、靛胭脂試驗、膀胱鏡、腎圖、靜脈腎盂造影、腎盂逆行造影等特殊檢查。

確診后應根據具體情況制定處理方案，少數早期、小的膀胱瘺孔可安置導尿管持續引流2周左右，瘺孔可能自行愈合，結核性瘺孔或局部癌腫所致尿瘺應針對病因治療，小瘺孔也有可能攣縮自愈，但大多數需手術修補。修補手術的時機，依瘺形成原因及發現時間而定，新鮮的創傷性瘺(如婦科手術損傷、外傷)或24 h內確認的膀胱陰道瘺，均可立即進行修補，而滯產或化學性損傷瘺或伴感染瘺孔或第一次瘺修補術失敗者，傳統觀念為等待3～6個月再進行修補［3］。對于較為清潔的醫源性瘺進行延期手術并無必要，為盡快消除炎癥，術前2～3周可用考的松、抗生素，清潔陰道使瘺孔瘢痕變軟，急性炎癥消退后即可進行修補。尿瘺合并膀胱結石者，若膀胱壁無炎癥或同時進行取石、修補瘺，否則應分次進行。尿瘺合并妊娠者，宜產后月經恢復后修補。凡月經定期來潮，手術必須在月經干凈3～7 d進行。手術途徑應根據患者及尿瘺的具體情況、術者對采用手術途徑的熟練程度來選擇。多數手術可經陰道進行，陰道比較松馳，瘺孔可向下牽拉者易于手術。若瘺孔較大修補可能損傷輸尿管口或瘺孔位置較高且固定不易牽下者，可考慮經腹修補，采用腹膜外膀胱內修補為宜，這樣可以清楚看到瘺孔與輸尿管的關系。修補成功的關鍵在于:①充分的術前準備，包括術前控制感染，給予適當支持治療等。②明確損傷或瘺孔部位，恰當選擇術式，瘺口距輸尿管開口較近或伴有輸尿管瘺時，分離縫扎時應行輸尿管插管。③瘺口切除完整，并充分游離瘺口周圍組織，使膀胱陰道各層組織層次分明。④各層組織分層無張力縫合，各層盡可能在互相垂直的方向縫合，避免縫合線重疊;不留間隙，促進組織愈合。縫合陰道黏膜、膀胱黏膜時創緣對齊，避免內翻。對于多次手術、瘢痕硬，尤其是年齡偏大，隨著年齡增長和激素水平變化而引起黏膜皺折萎縮時，很難成功分離膀胱黏膜層，可經腹腔充分游離大網膜組織置于膀胱壁瘺口與陰道壁瘺口之間，確保無張力縫合，增加手術成功率。⑤充分膀胱引流。膀胱損傷修補后應放置導尿管持續引流，必要時放置膀胱造瘺管，并保證引流管道通暢。為防止尿路感染，應行間斷膀胱沖洗。⑥加強術后護理。

針對膀胱損傷的主要原因，可采取如下預防措施:1、產科方面:①不斷提高產科質量，作好產前檢查，早期發現骨盆狹窄及胎位不正。加強婦保工作管理，爭取做到科學接生，防止滯產和第二產程延長，避免膀胱充盈。②難產手術后常規進行陰道檢查，疑有膀胱受壓或損傷者，應留置尿管，使膀胱空虛，改善局部血運，防止尿瘺形成。③遇子宮破裂者，應檢查有無輸尿管、膀胱損傷，及時處理。④尿瘺修補術后如再孕需剖宮產，已有子女者建議施行絕育術，術后3個月內禁止性生活和陰道檢查。2、婦科方面:①子宮切除時游離膀胱要充分，一般來說至少應游離至陰道切除部位以下1 cm處。②若膀胱宮頸間隙疏松，下推膀胱時可以行鈍性分離，若有粘連，其間隙尋找困難時，則應銳性分離，避免造成分離過淺或過深使膀胱肌層撕傷甚至穿孔。③若有粘連且為良性疾病可采用筋膜內子宮全切，膀胱會隨著保留的宮頸膜而自行下降，從而減少損傷的機率。

［1］南京市衛生局.醫藥科技進展要覽.中國醫藥科技出版社，1993:396-397，403-404.

［2］Rajasekar D，Hall M.Urinary tract injuries during obstetric intervention.Br J Obstet Gynaecol，2007，114(4):731～734.

［3］樂杰.婦產科學.人民衛生出版社，2004:121-132.