診斷學教學體會與教學改革探索

楊陵華，杜先智，張 翼

（1.重慶醫科大學涪陵附屬醫院，重慶 408000；2重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

診斷學教學體會與教學改革探索

楊陵華1，杜先智2，張 翼1

（1.重慶醫科大學涪陵附屬醫院，重慶 408000；2重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

對診斷學教學實踐進行實例總結，并提出建議：診斷學教師要比醫生會講課，比教師更懂醫；重視醫德教育和教學方法，將執業醫師資格考試內容滲透到教學中；以執業醫師資格考試為導向，改革實踐教學及考核手段。

診斷學；教學質量；教學方法

臨床醫學本科教育是以輸送合格執業醫師為主要目標的基礎教育。診斷學教學的主要目的是培養醫學生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對患者的病情作出初步診斷，這些內容也是執業醫師技能考試的重點，對該門課程掌握的程度直接影響學生今后的臨床實習和工作[1]。因此，重視診斷學教學方法，提高診斷學教學水平很有必要。筆者在本學期診斷學教學工作結束后，對教學情況進行總結并介紹如下。

1 重視診斷學師資隊伍建設

1.1 重視診斷學教師的人選

診斷學教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經驗的高年資醫師擔任，其最好擔任過執業醫師資格考試考官。臨床醫學是實踐性極強的學科，診斷學是臨床醫學課程的重要基礎，因此要學好診斷學，需要經歷一個漫長的訓練和實踐過程。很多患者的臨床表現不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個體化、多樣化遠遠超出了書本內容。另外，診斷學內容多而枯燥，有些內容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，診斷學教師必須具有多年教學經驗（包括長期帶教、經常進行學術講座等），表達能力強，語言生動、普通話標準等。即要求診斷學教師既會治病還會教書，比醫生會講課，比教師更懂醫。應加強青年教師培養，通過舉行各種講課評比、優秀教師評比、教師考評等活動激發教師教學熱情，提高教學質量，同時，利用現有醫學資源，充分發揮高年資醫師在診斷學教學中的作用。

1.2 重視集體備課

通過集體備課可達到使教師互通有無、取長補短、共同進步的目的。

1.3 重視教師聽課

要求教師講課前到其他教學醫院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動，學習其他教師教學優點，提高自身教學水平。

2 重視醫德教育

加強醫德教育是培養合格醫學人才的必要條件，也是緩和醫患矛盾的有效途徑。行醫必須有德，無德不能行醫?！吨腥A人民共和國執業醫師法》強調醫師應當具備良好的職業道德，發揚人道主義精神。所以筆者在診斷學教學中反復強調樹立高尚醫德和全心全意為傷病員服務思想的重要性。同時，告知學生目前我國醫患關系緊張是不爭的事實，部分醫務人員在診療活動中忽視患者感受、語言生硬、態度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫患矛盾的原因之一。告誡學生必須以愛心和對患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執業醫師資格考試的模擬題提問：“在一個寒冷的冬天，你給患者進行胸部體格檢查時會怎么做(也就是說在冬天檢查時怎樣使患者不冷)?”有的學生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調”。筆者在肯定其答案正確的同時，提示學生應向年資高的醫生學習，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進行檢查。

3 教學方法

3.1 充分備課

教研組根據每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節。強調教師備課三部曲：（1）反復熟讀課本和教學大綱。（2）制作課件和準備教案。在這個過程中教師以課本為基礎，查閱大量文獻資料，同時利用網絡資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領、文字醒目、圖文并茂、重點突出的特點。（3）試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時發現問題，及時糾正。比如在試講時發現有的教師講課重點偏離教學大綱，有的教師講課超時，有的教師講課速度過快、不能給學生留有思考時間等，這些問題都要在試講后得到解決。

3.2 重視課堂教學效果

有教師反映，現在大學生上課講話、玩手機、打瞌睡、隨意進出教室的現象很普遍，但筆者上課時的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應用了生動、圖文并茂的多媒體課件，教學語言標準、流利，結合大量真實的臨床案例傳授課本知識。筆者認為要取得良好的課堂教學效果，必須做到以下幾點：（1）重視講課技巧。包括語言生動（用詞準確、形象），吐字清楚、抑揚頓挫，風趣幽默（但不強調一味搞笑），穿插小故事及案例，加入適當的肢體語言，講課富有激情。（2）以啟發式教學激發學生思維。比如講授大葉性肺炎的實變體征時，講到：“老師在大學實習時有一個男同學‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當時我們大多數同學都去看望他，而且每個人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西？”學生正準備猜的時候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器！”筆者問：“我們當時會在他身上聽到什么體征？”多數學生笑著回答：“管樣呼吸音?！惫P者又問：“為什么會聽到管樣呼吸音？”他們回答：“肺組織實變有利于支氣管音的傳導。”這樣的教學方法會讓大多數學生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。

3.3 重視課堂教學的實用性和目的性

診斷學的很多內容都是執業醫師資格技能考試的重點，在講課時應該把執業醫師資格考試內容滲透其中并加以強調，以便學生今后順利通過執業醫師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時提醒學生，參加考試時，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1/3的分。

3.4 課堂講授中強調重點

這里所說的重點是以后在臨床上隨時要用到的內容、執業醫師資格考試內容、診斷學考試內容，傳統教學方法提倡全面復習，希望學生把課本上的內容都記住。事實上，人的大腦是有限的，應使學生把握重點，了解非重點。比如在教學中告訴學生，肺和胸膜的視觸叩聽是執業醫師資格考試的內容，并提示他們記住這些內容，在臨床技能操作時重點練習。

4 改革實踐教學

診斷學是一門實踐性很強的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫療現狀，一味強調在患者身上實踐也不現實。患者不斷增強的維權意識與相對滯后的衛生法規相沖突，教學醫院的臨床教育活動容易招來患者的質疑與拒絕[2]。因此，可以通過以下幾種方法解決學生實踐與患者維權的矛盾。

4.1 教師各項示范操作標準化

要求帶教教師盡可能由主治醫師以上的高年資醫師擔任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標準化。

4.2 學生反復觀看體格檢查錄像

組織學生觀看錄像后，讓學生拷下錄像，帶回寢室反復觀看。

4.3 學生反復實踐

（1）分小組（每組10人）實踐。由一名學生充當“被檢查者”，另一名學生充當“檢查醫生”，其他學生在觀看過程中對“檢查醫生”的手法加以指正。在小組實踐過程中，教師必須在場指導，并耐心回答問題，及時糾正錯誤。（2）學生一對一實踐。鼓勵學生回寢室后2人一組互為檢查醫生和被檢查者對練（可以邊看錄像邊練，力爭規范化）。（3）在病房實踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實踐應采用分組實踐加集中重點實踐方式。①分組實踐。由一名學生充當“醫生”，對患者問診及進行全身體格檢查，小組其他學生在觀看的過程中補充問診及查體不足，在小組實踐過程中，教師必須認真在場指導。②集中重點實踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征（比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等）的患者，見習課時帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學生輪流聽診，這樣既讓學生接觸到陽性體征，又不會影響患者情緒。

4.4 培養學生臨床思維

培養學生臨床思維的步驟為：實踐、啟發、引導、歸納。讓學生分組對患者問診及查體結束后（即實踐），給他們30分鐘的時間復習所采集的病史資料，然后集中討論；討論時，就主訴、現病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經系統體檢，輔助檢查的結果和診斷由不同的學生發言總結。在學生總結過程中，教師穿插啟發、引導，使其描述規范化。最后由教師歸納總結，要求學生寫出一份大病歷交給教師批改。

5 以執業醫師資格考試為導向,改革診斷學考核方式

考試是檢查教師教學效果和學生學習效果的有效手段?？荚噾心康男?，以便讓診斷學考試與執業醫師資格考試接軌。執業醫師資格考試是檢驗一名醫學生能否邁入醫療衛生機構從事診療活動的標準，間接反映了一個學校的教學水平[3]。所以，診斷學考試的部分內容應該參考執業醫師資格考試內容，并在考試前列出復習提綱，指明重點。建議將診斷學考試改革[4]為理論考試與臨床技能操作考核相結合（技能考核占診斷學總成績20%），讓每名學生都接受病史詢問、體格檢查、病歷書寫的綜合測試，為其今后參加執業醫師資格考試奠定基礎。

綜上所述，一名優秀的診斷學教師要有豐富的臨床經驗和教學經驗，要熟悉執業醫師資格考試，注重醫德教育，注重教學方法，將執業醫師資格考試內容滲透到教學中，不斷總結教學經驗，改革教學模式，以提高教學質量。

[1]王登芹，宋國紅.提高檢體診斷實驗教學質量的探討[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（5）:139.

[2]王民芳.診斷學臨床實踐教學問題與對策之探討[J].衛生職業教育，2008，26（22）:19.

[3]楊枝彩.結合職業（助理）醫師資格考試內容進行診斷學與內科學教學[J].衛生職業教育，2009，27（5）：63.

[4]趙華.胸部物理診斷學教學體會[J].新疆醫科大學學報，2007，30（6）:129.

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