論保險欺詐及其防范對策

趙利軍

(中國人民人壽保險公司遼源分公司，吉林遼源136200)

論保險欺詐及其防范對策

趙利軍

(中國人民人壽保險公司遼源分公司，吉林遼源136200)

集中闡述了保險欺詐及其構成要件，分析了保險欺詐產生的原因，針對部分商業保險公司對保險欺詐防范不力等問題，提出通過進一步完善相關制度，普及保險知識和相關法律知識，加強保險公司員工以及業內人士的培訓教育，搞好保險條款和保險單的設計，遵守《保險法》等措施，維護保險市場秩序，促進我國保險業又好又快發展。

商業保險;保險欺詐;防范對策;保險法律法規

目前，我國的保險業正處在發展的重要時期。一方面，社會對保險產品和保險業務存在大量需求，保險業的發展關系民生，成為國家的一個重要行業，正處在蓬勃發展階段。另一方面，保險業的發展出現許多問題，尤其是保險欺詐問題比較突出。在過去的十多年中，各類型的保險欺詐迅猛增加。據統計，在我國商業保險公司支付的各類賠償中，至少有30%涉嫌保險欺詐。面對保險欺詐的猖獗，我國部分商業保險公司還沒有采取切實有效的措施。他們把主要精力仍然集中于擴大保險費收入總量上，尚未意識到或沒有完全意識到保險欺詐給保險公司、社會、保險活動當事人帶來的巨大危害。事實表明，如果對保險欺詐失于防范，同樣可以葬送保險業的發展前程。可見，研究和探索防范保險欺詐的有效對策對于促進我國保險業的健康發展具有重要意義。

1 保險欺詐及其構成要件

按我國刑法理論的界定，保險詐騙罪是指以非法獲取保險為目的，違反保險法規，采用虛構保險標的，保險事故或者制造保險事故等方法，向保險公司騙取保險金，數額較大的行為。其構成要件為:

(1)犯罪主體即本罪主體是特殊主體，只能由投保人、被保險人、受益人構成。

(2)犯罪客體:本罪侵犯的客體是雙重客體，既侵犯了保險公司的財產所有權，又侵犯了國家的保險制度和法規。本罪的對象是保險金。保險金又稱保險金額、保額，它是保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額。

(3)犯罪的主觀方面:本罪在主觀上只能由故意構成，并且具有非法占有保險金的目的，如果行為人出于過失行為而引起保險事故發生，或因認識錯誤而認為發生實際未發生的保險事故，或計算錯誤而多報了事故損失等，并因此獲取了保險金的，均不構成犯罪。

(4)犯罪的客觀方面，主要表現五種情況:①投保人故意虛構保險標的的，騙取保險金;②投保人、被保險人或者受益人對發生保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金;③投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金;投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金;④投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金;⑤投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病、騙取保險金的。

2 產生保險欺詐的原因分析

我國保險行業還處在發展初期。綜觀世界保險行業，防范保險欺詐始終是一項長期而艱巨的任務。產生保險欺詐的原因很多。筆者認為以下四個方面是保險欺詐形成的主要原因:

2.1 缺乏誠實信用意識是導致欺詐的主觀原因

保險合同的成立是建立在雙方誠信的基礎之上，“誠信”在某種情況下是無法度量的，這是保險合同的先天不足，這與目前逃稅者的觀念有相似之處，這就給無賴們提供保險欺詐的機會。他們也認為保險欺詐是“聰明者”最賺錢的一種手段。當然，既然是“聰明者”也考慮暴露的一天，他們認為一旦被識破，至多是拒賠和不退保險費而已。

2.2 不良社會軟環境為保險欺詐提供了土壤

(1)對保險欺詐懲處不嚴。在我國的保險實踐中，一些欺騙行為被識破后，一般也只是對“詐騙未遂者”進行批評教育，有時因保險金未被騙到手，法律上不好對“施騙人”定罪，而一旦保險金被騙到手后，保險公司想追回又難上加難。雖然1995年6月30日通過了《保險法》和《懲治破壞金融秩序犯罪的決定》，使保險詐騙罪以獨立的罪名正式確定下來，但還是不具體、不詳細、不全面。加之保險公司對于疑案的調查往往遇到各種各樣的困難，如:人力、物力、執法能力不足等，進而缺乏對保險欺詐應有的反擊力和震懾力。

(2)保險詐騙行為常常難以引起社會公憤。目前的保險詐騙直接損害的是保險公司的利益，故公眾反響不強烈，特別是小金額的詐騙和未遂案件，公安部門也無暇顧及。還有一些保險經營者錯誤地認為，賠了會給公司代來更好的市場，罪犯也就受到“鼓勵”，還想再作一次冒險，而其他少數保戶也效仿進行嘗試，從而形成“連鎖反應”;以此相對應，我們所希望的公眾抗議、監督、揭發保險欺詐的社會氛圍卻遠未形成，致使保險欺詐行為不斷泛濫。

2.3 保險公司自身存在缺陷為保險欺詐的蔓延提供方便

(1)保險公司業務人員的風險管理意識淡薄。目前，涉及理賠的在崗人員，穩定程度不高，經驗和掌握的索賠信息很有限，對前來報案的報案人的詢問相對較少，只是按表格項目進行登記，對事故原因也不進行詳細的核實，對一些案件很少想到欺詐的關系，所以給那些“聰明者”提供一條容易賺錢的渠道，還有投保前運用和掌握的“承保內控制度”不準，只看表面，詢問簡單，財務問卷、生存調查和保險金額控制忽略不計，更談不上職業、年齡、財務狀況等與承保金額的比例關系，只遵循核保規程，實踐證明這是不夠的，尚需做大量的細致工作。

(2)保險公司的某些經營策略助長了保險欺詐。在許多保險公司，不論成立初期，還是發展時期，重規模速度、輕質量，對業務員的待遇、晉升標準主要是根據保費業績量和單子數量，保險公司也是根據規模即人均保費，來確定員工的崗位人數，上級公司根據保費業績來核定下屬公司費用等。顯然，保險業如此獲得的發展只能算是病態發展。

(3)部分保險公司內部員工和業務相關人員參與騙賠。我國目前還沒有對保險公司內部員工和業務相關人員參與欺騙保費總量的精確統計。在國外，如1996年7月英國著名的安家會計事務處發表的一份調查報告稱，世界各國的公司因員工詐騙，每年損失高達數十億美元，其中包括保險公司的員工欺詐。

2.4 少數保險代理人對保險欺詐起到推波助瀾的作用

(1)宣傳產品即保險條款，不以相對應的條款、說明書為宣導依據，而是想當然，將眾多條款的“保險責任”相互篡改，怎樣有利于吸引保戶就怎樣說，出現大量的誤導、誘惑，構成對保戶的欺騙。

(2)不能代表保險公司向投保人和被保險人履行保險人如實告知的義務。如:填寫投保單，不按“展業規范”要求履行第一核保人初級核保的義務和責任，不按要求介紹“填寫投保單須知”，客戶的投保人資料、被保險人資料、特別是告知事項，也就憑印象填寫，投保人、被保險人過去相信代理人(業務員)在沒有認真審查各欄是否屬實的前提下，被保險人、投保人糊涂簽字。

(3)部分業務員實施“兩頭騙”。如:蓄意截留保費、攜款潛逃;偽造客戶簽名，投保時謊言索要投保人身份證復印件，辦理“委托書”和“退保申請”，持保單退保、騙取保費;串通投保人，先投保、再退保、騙取傭金等。

3 保險欺詐的防范對策

我國保險業還處在發展初期，發現保險業發展過程中的不足，超前預防，制定強有利措施防范保險欺詐，是確保我國保險業健康發展的重要前提。防范保險欺詐應從以下幾方面著手:

(1)發動社會力量、宣傳煤體，宣傳保險業在我國全面建設小康社會中的重要性，引導社會成員學習保險知識和相關法律知識，深刻了解保險欺詐的危害性，增強全社會的誠信觀念和反欺詐能力。

(2)加強保險公司員工以及業內人士的培訓教育，將承保前的調查、評估、職業、健康狀況、財務、住址等等詢問清楚，據實填寫。強化對保險從業人員的道德、保險知識、法規教育，提高從業人員的綜合素質。嚴肅內部人員管理紀律，建立和強化內部監察防控機制，增強對職業性保險欺詐的打擊力度。

(3)深入研究保險欺詐案例，總結和歸納造成保險欺詐的管理技術原因，進一步完善保險條款和保險單的設計，抓好技術細節，積極引進高科技防偽技術手段，增強預防保險欺詐措施的嚴密性，提高防范保險欺詐的技術水平和綜合能力。

(4)進一步完善預防和懲治保險欺詐的法律法規，加大對保險欺詐行為投訴和打擊力度，不論案件大小，成功與未遂，只要有欺詐行為都應得到嚴厲打擊和法律制裁，追究其法律責任，發揮法律的震懾、警示作用，把保險欺詐抑制在萌芽狀態。

(5)加強行業內反欺詐工作的協作和交流，業務上互相學習，信息相互溝通，對有欺詐前科的“客戶”和“黑業務員”行業內要互通信息，列入誠信數據庫，以降低跨公司從事保險欺詐的可能性，構筑保險行業聯合反欺詐的信息網絡。

(6)建立必要的賠案回避機制、監督機制、制約機制、評價機制、復查機制，認真處理每一起，嚴格把住保險合同審查關、保費收取審核關、賠案現場取證關、賠款支付復查關，做到保險欺詐事前可防、過程可控、事后可查，構建完整的反欺詐制度體系，為增強防范保險欺詐能力奠定制度基礎。

［1］ 裴勝春.保險欺詐防范與處理實務全書［M］.北京:中國檢察出版社，1999.

［2］ 馬永偉.保險知識讀本［M］.北京:中國金融出版社，2000.

［3］ 馬嗚家.保險代理基礎知識［M］.北京:中國商業出版社，1998.

［4］ 中華人民共和國保險法［M］.呼和浩特:內蒙古人民出版社，2009.

On insurance fraud and the countermeasures

ZHAO Li-jun

(Liaoyuan Branch of China Life Insurance Corporation，Liaoyuan 136200，China)

This paper，focusing on insurance fraud and its elements，analyzes the causes.Aiming at the problems of some commercial insurance companies’poor guard against insurance fraud，it gives some ideas on maintaining insurance market order and promoting the sound and rapid development of China＇s insurance industry by improving the relevant systems，popularizing the insurance and related legal knowledge，strengthening the training and education for employees of insurance companies，perfecting the design of insurance terms and certificates and complying with Insurance Law.

commercial insurance;insurance fraud;preventive measure;insurance law and regulation.

D922.284

A

1009－3907(2010)07－0096－02

2010－03－01

趙利軍(1963－)，男，吉林遼源人，助理工程師，主要從事保險經營與管理研究。

責任編輯:沈宏梅