兩種常用手術方式治療慢性肥厚性鼻炎的療效比較

蘇金龍

(江蘇省興化市人民醫院耳鼻咽喉科,江蘇興化,225700)

慢性肥厚性鼻炎(CHR)是鼻科最常見的疾病之一,臨床上常引起鼻塞等癥狀,治療方法眾多?；颊咄涍^局部滴鼻劑滴鼻及口服藥物、微波、激光、射頻等治療,但效果不佳,最后選擇下鼻甲部分切除手術。本科2006年1月～2009年4月行下鼻甲黏骨膜下切除術(SIT)及下鼻甲部分切除術(PIT)術式的患者共438例,先對術式的選擇及療效進行比較,并報告如下。

1 資料與方法

438例慢性肥厚性鼻炎患者均符合如下診斷標準[1]:間歇性或持續性鼻塞,伴或不伴黏液性涕,常使用減充血劑滴鼻治療,查體可見鼻腔黏膜淡紅或暗紅色,下鼻甲肥大,表面欠光滑,甚至呈“桑椹”狀,對1%麻黃堿收斂效果不佳。所有的患者術前都經過滴鼻劑滴鼻及口服藥物、微波、激光、射頻等不同治療。438例中,行下鼻甲黏骨膜下切除術278例,其中男性 176例,女性102例,年齡最大者65歲,最小者17歲;行下鼻甲部分切除術160例,其中男性 98例,女性 62例,年齡最大者67歲,最小者18歲。兩組在性別、年齡、病史等方面均無明顯差異。

術前所有患者均需作鼻部CT檢查,主要是:①了解各鼻竇的情況,排除較嚴重的鼻竇炎;②了解下鼻甲骨肥大及下鼻甲黏膜的肥厚程度;③了解是否有腺樣體肥大及鼻咽部病變等情況。術前應用1%麻黃堿收斂鼻腔1～2次,觀察下鼻甲黏膜的色澤及表面光滑程度,還應了解有無過敏性鼻炎等病史。凡有下列情形之一者均行下鼻甲黏骨膜下切除術:①CT示下鼻甲骨性肥大明顯者;②下鼻甲表面尚光滑,黏膜色澤紅潤者;③術前已行微波、激光、射頻等治療,下鼻甲仍大,提示下鼻甲骨性肥大者。凡有下列情形之一者均行下鼻甲部分切除術:①CT示下鼻甲骨無明顯肥大,而主要是黏膜肥厚者;②伴有過敏性鼻炎,下鼻甲蒼白水腫明顯,甚至息肉樣或“桑椹”樣改變者;③下鼻甲骨質及黏膜均肥厚者。

下鼻甲黏骨膜下切除術:先用1%的卡因腎上腺素棉片作鼻腔黏膜收斂及表麻,每次3 min,共2～3次,再用1.2%的利多卡因液(含少量鹽酸腎上腺素),用5號加長針頭自下鼻甲前端向后作黏骨膜下浸潤麻醉。于下鼻甲前端弧行切開一小口,深達黏骨膜下,用剝離子沿黏骨膜下依次分離下鼻甲骨內、外側及游離端,用長直血管鉗自切口插入,鉗夾下甲骨,并使之骨折,取出肥大的骨片。如有黏膜與骨片相連使骨片不能取出,切忌生拉硬拽,以免損傷黏膜,可用小剪刀自切口插入,剪斷相連的部分,取出骨片。術畢應吸盡下鼻甲黏膜下的血液,用浸有紅霉素軟膏的紗條及高分子膨脹材料填塞鼻腔。

下鼻甲部分切除術:麻醉方法同前。直視下用長直血管鉗鉗夾下鼻甲游離緣約1/3黏膜或骨質和黏膜,第一次試夾后退出血管鉗觀察鉗夾的部分是否過大或過小,再夾時可作適當的調整。鉗夾1～2 min,退出血管鉗,用下鼻甲剪刀沿鉗夾的痕跡下方剪除下鼻甲黏膜及下鼻甲骨,鼻腔填塞方法同前。

1.3 療效標準[2]

嚴重鼻塞( ):鼻塞較重,張口呼吸,伴有頭痛及閉塞性鼻音;輕度鼻塞(+):間斷性鼻塞;中度鼻塞( ):癥狀介于兩者之間。治愈:鼻塞癥狀完全消失;改善:鼻塞嚴重鼻塞轉為中度鼻塞,或由嚴重鼻塞、中度鼻塞轉為輕度鼻塞;無效:鼻塞癥狀無改善。

2 結 果

術后2周(即出院后1周)開始復查,隨訪時間6個月～3年,術中及術后情況見表1。

兩組療效見表2。經統計學處理,2組的療效無顯著性差異(χ2=0.96,P>0.05)。

表1 2組下鼻甲手術術中及術后情況比較

表2 2組下鼻甲手術的療效比較(n,%)

3 討 論

慢性肥厚性鼻炎由于下鼻甲黏膜或骨性肥大引起鼻腔通氣受阻,呼吸不暢,嚴重者甚至可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,從而嚴重影響患者的生活質量[3]。臨床上治療方法較多,如微波、冷凍、激光等治療,雖有操作簡單,無需住院,費用較低,隨治隨走等優點,但可嚴重損傷黏膜,影響鼻腔黏膜纖毛的清除功能[4-5],且對下鼻甲骨性肥大無效。下鼻甲鉗夾術,由于只對單純性下鼻甲黏膜充血水腫效果較好,手術范圍較窄,加之術后黏膜腫脹明顯,恢復時間長,所以手術不常進行。因而下鼻甲黏骨膜下切除術及下鼻甲部分切除術就成了最常見的手術方法。

正常的下鼻甲具有維持鼻腔阻力、調節空氣流量,對吸入的空氣起加溫、加濕、濾過和清潔作用,以適應下呼吸道的生理要求[6]。下鼻甲黏膜中的腺體和細胞分泌的黏液在其表面形成“黏液毯”,在纖毛的不停運動下,排至咽部咳出,對鼻腔起清潔作用。因此,在行下鼻甲手術時應充分考慮在縮小下鼻甲的同時,盡可能的保留下鼻甲黏膜的完整。

下鼻甲黏骨膜下切除術,對于下鼻甲骨性肥大的患者療效較好。優點:①因完整保留了下鼻甲黏膜的完整性,術后鼻腔不干燥,適應下呼吸道的生理要求;②鼻腔黏膜損傷較輕,術后結痂少,恢復快;③出血較少。缺點:①若切除下鼻甲骨過多,會導致鼻甲塌陷,鼻甲黏膜堆于下鼻道內,引起鼻腔分泌物潴留;②對手術操作熟練程度要求較高;③易發生黏骨膜下淤血。所以術中應注意:①保留下鼻甲穹窿部,防止鼻甲塌陷;②術畢應吸盡黏骨膜下血液,再適當加壓填塞可防止積血;③術中在取下鼻甲骨時,動作要輕柔,切忌硬拉,以免撕破黏膜而引起出血。

下鼻甲部分切除術,對于鼻甲黏膜肥厚、息肉樣或“桑椹”樣改變、或下鼻甲骨質及黏膜均肥厚療效肯定。優點:①操作簡單,對手術熟練程度要求不高;②因減少部分受體,縮小下鼻甲體積,鼻塞癥狀改善明顯;③手術時間較短。所以術后療效最為顯著,適應證較廣泛。缺點:①若剪除下鼻甲過多,則易致鼻腔干燥,甚至并發萎縮性鼻炎,或空鼻綜合征;若剪除下鼻甲過少,則不能有效改善通氣功能;②缺損黏膜以瘢痕形式愈合,鼻腔生理功能明顯下降;③愈合時間長。所以術中應注意:①剪除下鼻甲體積大小要恰當,一般不超過下鼻甲的1/3,原則是寧少勿多;②沿鉗夾痕下緣切除部分下鼻甲,可減少術中出血。③術后填塞時要注意將下鼻甲后端壓緊,并且整個鼻腔要適當加壓填塞,這樣可減少術后出血。

鼻塞癥狀的改善是判斷下鼻甲手術療效的重要指標。本研究表明:下鼻甲黏骨膜下切除術組有效率為(92.81%)與下鼻甲部分切除術組有效率(90.62)相比,兩者療效無顯著性差異(P>0.05),且各有其優缺點。本研究還表明:只要手術適應證掌握得好,兩組均能達到很好的療效。因此,既要防止本應行下鼻甲部分切除術,因過分強調保留下鼻甲黏膜的完整性而行下鼻甲黏骨膜下切除術;又要防止本應行下鼻甲黏骨膜下切除術,因操作簡單,手術時間短等原因而行下鼻甲部分切除術,只有在手術適應證不很明確的情況下才選擇下鼻甲黏骨膜下切除術。

[1]卜國鉉.鼻科學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2000:280.

[2]樂建新,譚慧芳,黃選兆.“功能性”下鼻甲手術及其療效[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14(9):420.

[3]楊曉軍.等離子射頻消融治療慢性肥厚性鼻炎療效觀察[J].海南醫學院學報,2008,14(4):423.

[4]滕以書,張湘民,許庚,等.常用減充血劑對鼻黏膜纖毛毒性的觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(18):824.

[5]Passali D,Passali FM,Damiani V,et al.T rentment of inferior turbinate hypertiophy:a randomized clinical trial[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112(8):683.

[6]李立,倪新生,代文紅,等.經鼻內窺鏡下鼻甲整形術治療慢性肥厚性鼻炎 213例[J].新鄉醫學院學報,2007,24(3):269.