公立醫院全成本管理研究

　　【摘要】 新醫改方案進一步強調公益性，公立醫院是實現醫改目標的主體，在公立醫院的戰略定位中必須包括且需進一步加強公益性使命的戰略。公立醫院的全成本核算應從醫院的多重戰略目標出發，進一步細化成本核算的內容，合理設置機構和崗位職責，加強信息化建設，從而為公立醫院的多元化戰略服務。
　　【關鍵詞】 新醫改；戰略視角；全成本管理；公益性
　　
　　2009年4月4日和4月8日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2010）》先后出臺，標志著新一輪醫改的啟動。新醫改方案中明確提出了“定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率”“加強成本核算控制”等要求。在2010年2月2日由國務院常務會議討論并原則通過的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中，對公立醫院改革試點的主要任務之一：“改革公立醫院補償機制，逐步取消藥品加成政策，實現由服務收費和政府補助來補償的機制”準確地核定出服務收費及政府補償的標準需要建立在準確的醫院成本信息的基礎上。公立醫院是我國醫療衛生體系中的主體，醫院在改革后的發展狀況，直接影響新醫改方案的實施效果。
　　成本管理是醫院經營管理的重要手段和內容之一，幫助醫院在面臨激烈的市場競爭中既完成政府對醫院的公益性的要求，又使自己持續健康地向前發展。近年來，許多公立醫院已經大規模地開展全成本核算工作，也相應取得了一些效果。但是公立醫院的全成本核算主要對象是科室，目的主要為了獎金分配，或者僅從醫院內部如何節約成本來考慮。有一些醫院開始嘗試戰略成本管理，但是在醫院的戰略定位上，完全套用企業戰略管理的分析方法，以醫院獲取競爭優勢為唯一戰略目標。這使得醫院在原本就市場化傾向很嚴重的情況下，進一步以利益為自己的唯一目標，加劇了老百姓看病難、看病貴的情況。全成本核算和管理在醫院的經營管理中并沒有充分發揮其應有的作用。本文將探討在新醫改條件下，根據公立醫院戰略定位如何完善公立醫院全成本管理。
　　
　　一、公立醫院的戰略定位
　　
　　新醫改方案明確提出，堅持公共醫療衛生的公益性，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務。很顯然，公立醫院將在這個目標的實現中起主要的作用。醫改強調公益性，公益性就是如何用最低的成本保障老百姓的健康。公立醫院在社會經濟迅猛發展的今天面臨著快速發展的機遇：市場需求的不斷擴大、醫療技術的不斷發展和高精尖的設備為醫院提供了先進的工具和手段、醫院在不同層次市場中提供服務以補償基本醫療服務消耗。所有的這些都意味著公立醫院將面臨越來越激烈的競爭，對醫院的經營管理和服務水平都提出了更高的要求。醫改方案進一步強調公益性的方向以及藥品制度的改革，使得公立醫院必須進一步重視內涵發展、降低成本、提高效率、改善服務質量，而不能一味依靠藥品加價或過度提供服務來贏得效率。公立醫院必須立足自身的功能定位，制定好相應的發展戰略，提高效率、降低成本。
　　在我國，公立醫院分為三級十等，不同等級的醫院在選擇自己的戰略目標時，必然有所區別。但是無論什么等級的醫院，要在市場競爭中生存下來，必然想方設法吸引患者。為了贏得患者，醫院必須要確實擁有治愈疾病的能力，并將自己的能力盡可能地讓患者知曉。即公立醫院的競爭戰略是使人相信它能夠提供讓患者康復的服務，同時還需要通過差異化和低成本手段來吸引患者。
　　競爭戰略是為了醫院獲取競爭優勢，獲得足夠的補償，使其能夠生存發展。同時，公立醫院的戰略定位還要考慮滿足政府對其公益性的要求。新醫改的總體目標是要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。在國務院《關于公立醫院改革試點的指導意見》中強調：“公立醫院改革要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民群眾健康權益放在第一位”。 簡單地說，這次醫改實施以后，能讓老百姓沒病的時候防病，有了病以后能夠看得上病、看得起病、看得好病。市場競爭可以促進效率的提高，但市場不能自動實現公平。競爭的結果必然是高收入人群得到很好的醫療服務，而低收入人群則不能，他們甚至無法得到必要的基本醫療服務。而公立醫院肩負提供基本醫療服務的使命，保障和促進全民健康，使每個人不論貧富，都能夠獲得必要的基本醫療衛生服務，也是社會和諧穩定的要求。因此，公立醫院的戰略上必須包括且應當高質量完成提供基本醫療服務。
　　可見，公立醫院的戰略和一般的企業是不完全相同的，不能將保持競爭優勢作為醫院的唯一戰略，而要考慮醫院必須承擔的政府交予的公益性任務。公立醫院的戰略定位過程可用圖1來表示。
　　
　　由圖1可以看到，根據競爭戰略和公益性使命雙重的戰略目標，各公立醫院結合自身的內外部環境和條件，選擇自己的個性化戰略，確定自身的戰略定位，醫院的各項工作都將以此戰略定位為基準和目標來相應的開展。
　　公立醫院必須完成的公益性使命和獲取競爭優勢得到補償的戰略目標，是其進行個性化戰略定位的前提和基礎。而公立醫院的戰略定位對公立醫院的資源配置和成本管理等都起著決定性的作用。
　　
　　二、全成本核算和管理的完善
　　
　　目前有不少公立醫院已經實施全成本核算制度來進行成本管理。但是絕大多數醫院還是局限在事后成本信息的收集，對科室進行收支核算，從而作為人員獎金分配的依據。成本管理的事前預測、事中控制，為醫院的戰略管理服務的功能還遠未發揮出來。一些醫院開始在全成本核算中引入戰略成本管理的思想和工具，但是他們在進行成本管理時更強調醫院的競爭戰略，也就是完全將醫院視為企業來處理，對公立醫院的公益性使命重視不夠。在新醫改的背景下，公立醫院應當扭轉自己原先的這種不重視公益性使命的觀念，改進成本管理的方法。根據戰略目標的要求細化成本核算的工作，合理設置成本管理的崗位和職責，應用現代信息技術建立公立醫院的全成本核算體系，為戰略管理提供更精確的成本信息。考慮公立醫院的公益性戰略目標，可以采取以下的措施來完善全成本核算。
　　（一）進一步加強成本核算工作，建立醫院的全成本核算體系
　　成本核算是成本管理的前提和基礎，只有高質量和完整的成本核算信息，才能談得上成本管理或戰略成本的問題。在目前大多數醫院已經實行科室級成本核算的基礎上，進一步細化成本核算的工作。結合公立醫院戰略的需要，設置相應的核算級別。對發生的費用成本利用信息技術盡可能記錄詳細的相關信息，為全成本核算從科室級別逐步向項目、病種級別核算過渡做好基礎工作。很顯然，級別劃分越細，成本管理水平越高，同時成本管理自身的成本也越高，對工作的要求也越高。公立醫院應充分考慮自身的戰略目標要求，在對成本管理結果的要求和成本管理自身水平之間確認一個平衡點，建立一種既適應自身實際情況，又能滿足經營管理需要實現戰略目標的全成本核算體系。
　　（二）設置合理的成本管理機構或崗位
　　現在很多公立醫院成本核算管理和財務會計部門是兩個并行的機構，各自開展工作，經常會出現協調問題及數據的傳送及共享問題。公立醫院應為這兩個部門重新界定工作職責，以及設計好雙方在數據傳送和共享及工作配合方面的流程。成本的核算工作應當主要由財務會計部門承擔起來，借助信息技術等現代技術，在會計核算時有關成本方面的信息可以同時進入到雙方可以共享的數據庫中。而另一部門應當將主要精力放在利用成本信息進行預測、控制、評價等職能上，而不是主要去搜集成本信息。公立醫院可以根據自身的規模和工作量的多少考慮是分設兩個部門，還是由一個部門來完成所有的工作。無論是兩個部門還是在一個部門中由不同崗位或人員來完成，醫院在管理和工作的流程中，都應當注意各相關部門與成本管理部門之間的協調和合作，在數據的采集、整理歸類、評價等方面充分進行溝通和交流，使全院上下都有很好的成本管理觀念，支持成本管理工作。
　　（三）進一步加強信息化的建設
　　信息化建設是此次醫改的一個重點工作，醫改方案要求建立實用共享的醫藥衛生信息系統。公立醫院基本運用了信息技術，為醫院提高了效率，節省了患者的成本。但是應當看到，醫院的信息化水平離要求達到的戰略目標還有相當的距離。一些公立醫院的科室數據信息還無法做到網絡化，在醫院的內部都無法做到隨時可以查詢到適時的信息。絕大多數醫院上了HIS等系統軟件，但是不同的軟件由不同的軟件公司開發，系統之間的信息無法直接進行共享，經常需要人工進行傳送，這必然會影響到醫院的工作效率和效果。所謂信息化，就是將病人的信息、醫生的信息、財務的信息及醫院所有物流的信息進行整合，管理人員可以時時監控醫生、醫院的行為及病人的健康狀態，從而很有效地解決信息不對稱的問題。實現對醫院和健康檔案的信息化管理，將有效降低醫療成本，直接讓老百姓受益，實現醫院的內涵發展。公立醫院的信息化建設是整個醫療衛生體系信息化建設的核心，成本信息是醫院信息中的重要組成部分，信息化的推進能夠為全成本核算管理體系的完善起到至關重要的作用，使公立醫院既體現公益性又能降低成本，同時還具有高效率和競爭性。
　　總之，公立醫院應結合內外部環境和自身條件，改變以往只重視競爭優勢的傾向，按照新醫改方案的指導思想，將公益性使命作為自身戰略的重要內容，重新審視自己的戰略定位。而公立醫院的全成本管理體系也應從重新定位的戰略角度去改善，使得成本管理工作幫助醫院更好地實現多元化戰略目標，完成公益性使命。●
　　
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