右半結(jié)腸癌誤診闌尾炎淺析

[摘要] 目的 探討避免右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎的方法。方法 回顧性分析我院普外科2005年1月～2007年12月收治的6例右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎的臨床資料。結(jié)果 本組6例急診擬施闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌，變更術(shù)式為右半結(jié)腸切除術(shù)。結(jié)論 右半結(jié)腸癌起病隱匿容易誤診為闌尾炎，詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行完整的體格檢查，仔細(xì)客觀分析，增強(qiáng)對(duì)右半結(jié)腸癌及闌尾炎疾病的認(rèn)識(shí)可避免或減少誤診。

[關(guān)鍵詞] 右半結(jié)腸癌;闌尾炎;誤診

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3+5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)14-126-02

右半結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和結(jié)腸肝曲癌，臨床起病隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診漏診。由于解剖關(guān)系，結(jié)腸癌易被誤診為闌尾炎，部分患者被施行單純闌尾切除術(shù)而遺漏結(jié)腸癌，致使延誤結(jié)腸癌的診斷和手術(shù)時(shí)間[1]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道不少見(jiàn)。我院普外科從2005年1月～2007年12月收治急診患者中經(jīng)手術(shù)證實(shí)，右半結(jié)腸癌52例，誤診為闌尾炎6例，誤診率為11.5%。現(xiàn)將本組資料報(bào)道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例6例，其中男2例，女4例;年齡最小44歲，最大72歲，平均59歲。本組均急診入院，合并高血壓1例、糖尿病1例。入院診斷闌尾炎。臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3例，右下腹疼痛2例，有排便習(xí)慣改變1例。查體右下腹包塊1例，實(shí)驗(yàn)室檢查貧血2例。

1.2方法

本組6例擬急診施闌尾切除術(shù)，術(shù)中6例均捫及質(zhì)硬腫物，位于盲腸4例，位于回盲瓣上方升結(jié)腸2例，腫瘤侵及漿膜4例，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)1例，術(shù)中行冰凍病理證實(shí)為惡性，診斷為右半結(jié)腸癌，向家屬交代，備血，變更術(shù)式為右半結(jié)腸切除術(shù)，2例術(shù)中輸濾白紅細(xì)胞2單位。

2結(jié)果

本組病例術(shù)前診斷均為闌尾炎，術(shù)中診斷右半結(jié)腸癌，實(shí)行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào):低分化腺癌3例，中分化腺癌1例，中、高分化腺癌2例。術(shù)后患者恢復(fù)良好，1例并發(fā)切口感染，經(jīng)換藥愈合。隨訪術(shù)后1年內(nèi)死亡1例，1例隨訪至2年健在，余失訪。

3討論

右半結(jié)腸癌容易誤診、漏診，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道右半結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎或闌尾膿腫為10%~22.8%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為20.8%~25%[2]，本組誤診率為11.5%。結(jié)腸癌引起右下腹痛雖比闌尾炎少，但無(wú)論結(jié)腸的任何部位發(fā)生腫瘤，均可以闌尾炎的癥狀為臨床表現(xiàn)來(lái)就診，以右半結(jié)腸更為多見(jiàn)。

3.1正確認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)移性右下腹痛

典型的急性闌尾炎開(kāi)始有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當(dāng)漿膜炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時(shí)，因后者受體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位確切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周疼痛即減輕或消失[3]。回盲部及升結(jié)腸腫瘤早期無(wú)癥狀，當(dāng)癌腫導(dǎo)致腸梗阻進(jìn)而組織細(xì)胞壞死合并感染，即可出現(xiàn)右側(cè)中下腹部疼痛，位置固定明確，類(lèi)似闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，即轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。本組病例均以腹痛為主要癥狀就診，而初診醫(yī)生憑行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，以右下腹疼痛癥狀及右下腹固定壓痛為診斷依據(jù)診為闌尾炎，忽略其他可能存在的導(dǎo)致腹痛的疾病原因。

3.2結(jié)腸惡性腫瘤與闌尾炎并存的可能性

結(jié)、直腸腺癌生物學(xué)特性呈生長(zhǎng)緩慢，原發(fā)性結(jié)腸癌的倍增時(shí)間估計(jì)為620d[4]。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌性腫塊，最大為11cm×8cm×6cm，最小為3cm×4cm×3cm。按照解剖特點(diǎn)分析，在下列一些情況可引起闌尾炎或出現(xiàn)類(lèi)似闌尾炎的表現(xiàn):①癌腫侵及闌尾引起梗阻，使腔內(nèi)分泌液積聚而繼發(fā)炎癥;②腫瘤壓迫導(dǎo)致闌尾血供和淋巴循環(huán)受阻，引起闌尾充血水腫;③癌組織壞死合并腸道細(xì)菌感染，致炎癥反應(yīng)向周?chē)鷶U(kuò)散。因此有醫(yī)生指出，結(jié)腸各部位腫瘤有以急性闌尾炎的表現(xiàn)為其最早的臨床表現(xiàn)，尤以回盲部腫瘤更為多見(jiàn)[5]。④結(jié)腸癌侵及闌尾出口周?chē)つぁつは聦咏M織導(dǎo)致闌尾出口處狹窄，闌尾黏膜分泌黏液排出不暢造成闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾血液供應(yīng)及淋巴回流受阻。⑤結(jié)腸癌部分組織缺血壞死，合并腸道細(xì)菌感染，波及闌尾。⑥結(jié)腸癌可引起胃腸道功能紊亂、平滑肌功能障礙、闌尾血供障礙引起闌尾缺血[6]。

3.3本組誤診原因

3.3.1初診的醫(yī)生詢問(wèn)病史不全面、不耐心有先入為主的思想，容易忽略結(jié)腸癌早期可能出現(xiàn)的表現(xiàn)。患者多為急診來(lái)院，急診醫(yī)生對(duì)普外科疾病的診斷治療經(jīng)驗(yàn)不足，片面認(rèn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛為闌尾炎的典型首發(fā)癥狀。

3.3.2急診患者缺乏完整詳細(xì)的體格檢查可能會(huì)遺漏一些比較有診斷價(jià)值的陽(yáng)性體征，簡(jiǎn)單以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹不適疼痛的癥狀以及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛的陽(yáng)性體征為依據(jù)即輕下結(jié)論，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的存在，有些病例雖然發(fā)現(xiàn)腫塊但未仔細(xì)鑒別腫塊性質(zhì)為炎性亦或腫瘤。

3.3.3對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未引起謹(jǐn)慎思考本組誤診病例平均血紅蛋白80g/L，有2例行糞隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，未做進(jìn)一步仔細(xì)分析，若能稍加思考本可從中得到一些啟示而做進(jìn)一步檢查。

3.3.4對(duì)結(jié)腸癌與闌尾炎的關(guān)系缺乏全面認(rèn)識(shí)結(jié)腸癌患者年齡多大于50歲，且病程較慢，闌尾炎則發(fā)生于各年齡段，多為急性起病，兩者發(fā)病率不同，因而闌尾炎的鑒別診斷中很少提及結(jié)腸癌。結(jié)腸癌和闌尾炎在一些情況下有共同特征，因各自的特點(diǎn)，若能重視病史、臨床表現(xiàn)，包括仔細(xì)全面的體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析判斷，能做出正確的診斷。

為減少結(jié)腸癌誤診為闌尾炎情況發(fā)生，筆者建議:①對(duì)腹痛患者初步診斷闌尾炎者仍需仔細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，尤其對(duì)中老年患者更為重要。對(duì)伴有結(jié)腸癌可能存在的癥狀如排便規(guī)律改變、黏液血便等，或糞潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查排除結(jié)腸癌。②手術(shù)進(jìn)行中若無(wú)法區(qū)別炎癥腫塊與癌性腫瘤時(shí)，建議延長(zhǎng)切口，查明病變部位范圍，肉眼不能鑒別時(shí)行冰凍病理檢查。③闌尾膿腫經(jīng)保守治療后腫塊無(wú)明顯縮小時(shí)，應(yīng)予行癌胚抗原檢測(cè)、行肛門(mén)灌注鋇劑下消化道造影、纖維結(jié)腸鏡、CT等相關(guān)檢查。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌，應(yīng)向患者家屬交代更改術(shù)式，可在全麻下行Ⅰ期根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。殷繼曾報(bào)道分Ⅱ期施行右半結(jié)腸切除較Ⅰ期切除效果差，死亡率也較高，誤診期長(zhǎng)者預(yù)后較差[7]。⑤加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)技人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)腸癌及闌尾炎的診治水平，完善相關(guān)的輔助檢查設(shè)備條件，以對(duì)結(jié)腸癌及早做出正確診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)上冊(cè)[M]. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1233.

[2] 房獻(xiàn)平，卿三華. 闌尾膿腫與盲腸癌的有關(guān)診治問(wèn)題[J]. 實(shí)用外科雜志，1986，6(1):282-283.

[3] 石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等. 實(shí)用外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社1994:711.

[4] 董方中，注道新主譯. 現(xiàn)代外科診斷與治療[M]. 合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1984:563.

[5] 馬照如. 結(jié)腸癌與闌尾炎[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué):腫瘤分冊(cè)，1976，2:79.

[6] 孫金富，華金寶. 右半結(jié)腸癌并存急性闌尾炎15例分析[J]. 腹部外科，2000，13(5):284-285.

[7] 殷繼曾. 盲腸癌并發(fā)急性闌尾炎4例手術(shù)治療[J].中華外科雜志，1958，7:790-791.

(收稿日期:2010-03-16)