后腹腔CO2氣腹對腎組織內(nèi)皮素-1表達(dá)的影響

[摘要] 目的 研究內(nèi)皮素-1(ET-1)在后腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)后腎組織中的表達(dá)，探討經(jīng)后腹腔CO2氣腹可能對腎臟組織的應(yīng)激反應(yīng)影響。方法 2007年1月～2008年2月30例無功能腎上腺腺瘤患者分為后腹腔鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組各15例，術(shù)中穿刺腎組織，采用免疫組織化學(xué)(SP)法檢測ET-1的表達(dá)，并進(jìn)行對照研究。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均獲成功。后腹腔鏡手術(shù)組腎組織ET-1陽性細(xì)胞表達(dá)強(qiáng)度積分為(1.58±0.20)，表達(dá)數(shù)量積分為(1.82±0.27);開放手術(shù)組腎組織ET-1陽性細(xì)胞表達(dá)強(qiáng)度積分為(1.67±0.21)，表達(dá)數(shù)量積分為(1.89±0.29)，均較后腹腔鏡手術(shù)組稍有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 常規(guī)壓力下(13~15mmHg)后腹腔CO2氣腹對腎臟組織的應(yīng)激反應(yīng)沒有明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔;氣腹;腎臟;免疫組織化學(xué);內(nèi)皮素-1

[中圖分類號] R61;R446.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)14-03-03

Influence of Retroperitoneal CO2 Pneumoperitoneum on Renal Endothelin -1 Expression

LIU Yong1FAN Tianyong2WEI Qiang2

1.Department of Urology，the 903 Hospital of Jiangyou，Jiangyou 621700，China;2.Department of Urology，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

[Abstract] Objective To investigate the renal endothelin-1 expression in retroperitoneal laparoscopic surgery and open surgery and explore the influence of retroperitoneal CO2 pneumoperitoneum on renal stress responses. Methods Thirty cases of non-functional adrenal adenoma from Jan. 2007 to Feb. 2008 were divided into the retroperitoneal laparoscopic adrenectomy group(15 cases) and the open adrenectomy group(15 cases)， intraoperative renal biopsy was performed and the expression level of endothelin-1(ET-1) in renal tissue was detected by immunohistochemistry. Results All operations were successfully accomplished. The level and the proportion of ET-1 positive cell expression integral scores of the retroperitoneal laparoscopic group and open surgery group were(1.58±0.20)vs(1.67±0.21)，(1.82±0.27)vs(1.89±0.29)，respectively. There was no significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Retroperitoneal laparoscopic adrenectomy performed under the pneumoperitoneum pressure of 13~15mmHg has no effect on the renal stress response.

[Key words] Retroperitoneum;Pneumoperitoneum;Kidney;Immunohistochemistry;Endothelin-1

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，因其具有出血少、損傷小、對機(jī)體干擾輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在多學(xué)科得以迅速發(fā)展[1]。目前泌尿系統(tǒng)腹腔鏡已在我國廣泛開展，且多數(shù)為經(jīng)后腹腔徑路。對于手術(shù)過程中，由于持續(xù)人工氣腹可能對呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)造成的影響，也越來越受到學(xué)者們重視。腹腔鏡手術(shù)對于機(jī)體的影響研究較多[2-5]，而后腹腔鏡手術(shù)相關(guān)研究較少。內(nèi)皮素(endothelin，ET)為起源于內(nèi)皮細(xì)胞的肽類物質(zhì)，具有強(qiáng)大迅速而持久的血管收縮作用，組織損傷、缺血、缺氧等刺激下ET合成分泌增多，已確認(rèn)ET家族有ET-1、ET-2和ET-3三種異構(gòu)肽，而以ET-1活性最強(qiáng)。正常腎臟組織(主要為足細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞)ET-1僅微弱表達(dá)。當(dāng)受到各種炎癥損害、應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，腎血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞乃至上皮細(xì)胞均有ET-1表達(dá)及分泌增加。本實(shí)驗(yàn)用免疫組化方法對后腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)后腎組織ET-1的表達(dá)進(jìn)行檢測、對照研究，探討經(jīng)后腹腔CO2氣腹可能對腎臟組織的應(yīng)激反應(yīng)影響。

1資料與方法

1.1一般資料

納入2007年1月～2008年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院的30例經(jīng)手術(shù)治療并病理證實(shí)為無功能腎上腺腺瘤的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為:后腹腔鏡手術(shù)組15例，其中男6例，女9例，年齡38～62歲，平均(49±9.5)歲;開放手術(shù)組15例，其中男7例，女8例，年齡35～58歲，平均(47±8.2)歲。兩組均無肝炎、嚴(yán)重感染，無心、肺、腎及免疫系統(tǒng)疾病史，無使用糖皮質(zhì)激素史。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)由固定的熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生施行。氣管插管全麻后，取健側(cè)臥位，腹腔鏡組則于腋中線髂嵴上緣2cm處橫行切開皮膚、皮下2~3cm，用血管鉗撐開肌層，伸入食指由背側(cè)向腹側(cè)推開后腹膜，上達(dá)十二肋緣下，在食指尖引導(dǎo)下于肋緣下腋前線、腋后線處分別穿刺置入5mm、10mm Trocar，髂嵴上緣切口處置入10mm Trocar，縫線縮小切口，用自動氣腹機(jī)以(1~2)L/min速度注入CO2，建立后腹腔氣腹，壓力維持在(13~15)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手術(shù)切除病灶后，經(jīng)穿刺鞘置入18G穿刺針，于遠(yuǎn)離病灶處穿刺腎組織，結(jié)束手術(shù)。開放手術(shù)組則取經(jīng)第12肋斜切口，逐層切開腰部各層組織，手術(shù)切除病灶后，用18G穿刺針于遠(yuǎn)離病灶處穿刺腎組織，結(jié)束手術(shù)。

1.3主要試劑

兔抗人ET-1抗體購自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，SP-9001免疫組化染色試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，DAB顯色試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.4檢測方法

嚴(yán)格按照試劑盒說明對所有標(biāo)本進(jìn)行免疫組化SP法DAB染色。實(shí)驗(yàn)設(shè)陰性對照(PBS液代替一抗);陽性對照(已知陽性的血管組織石蠟切片)。

1.5染色結(jié)果判定

參照Shimizu免疫組化評分方法，進(jìn)行半定量評分。每張切片均由同一人閱片，隨機(jī)觀察5個(gè)高倍視野(×400)，并按以下標(biāo)準(zhǔn)對著色強(qiáng)度評分:無色為0分，淡棕黃色為1分，棕黃色為2分，深棕黃色為3分。再將上述視野用OLYMPUS圖像采集系統(tǒng)進(jìn)行陽性細(xì)胞和細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)。陽性細(xì)胞表現(xiàn)為胞漿出現(xiàn)黃色或棕黃色顆粒狀著色。計(jì)算陽性細(xì)胞率(陽性細(xì)胞率=陽性細(xì)胞數(shù)/細(xì)胞總數(shù))，按照以下標(biāo)準(zhǔn)對陽性細(xì)胞率評分:無著色細(xì)胞為0分，陽性細(xì)胞率<30%為1分，30%～60%為2分，>60%為3分，以積分?jǐn)?shù)作為陽性細(xì)胞表達(dá)的相對數(shù)量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料比較

從表1可知，后腹腔鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組在年齡、體重指數(shù)(體重比體表面積，kg/m2)、腫瘤大小及手術(shù)時(shí)間基本相同的情況下進(jìn)行(P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，盡量避免了分組帶來的誤差，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可比性。

2.2兩組腎組織ET-1表達(dá)比較

腎組織ET-1陽性表達(dá)表現(xiàn)為細(xì)胞胞漿出現(xiàn)黃色或棕黃色顆粒狀著色(圖1，2)。開放手術(shù)組較后腹腔鏡手術(shù)組腎組織ET-1陽性細(xì)胞表達(dá)強(qiáng)度積分、表達(dá)數(shù)量積分稍有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3討論

自從電視腹腔鏡問世以來，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快、患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢已成為泌尿外科發(fā)展的方向[6]。尤其自1992年Gaur首次應(yīng)用腹膜后間隙進(jìn)行腔鏡手術(shù)以來，泌尿外科得到廣泛開展。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用，與手術(shù)相關(guān)的出血、損傷等并發(fā)癥已越來越受到關(guān)注。2004年國外一項(xiàng)多中心大宗病例研究中，Parsonsde等[7]報(bào)道腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率為4.4%~19.0%。對于手術(shù)過程中，由于持續(xù)人工氣腹可能對呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)造成影響，也越來越受到學(xué)者們重視。國內(nèi)外大量研究證明經(jīng)腹腔氣腹致腹內(nèi)壓(IAP)升高，高IAP對腎實(shí)質(zhì)、腎脈管系統(tǒng)及腹主動脈、下腔靜脈造成壓迫，從而影響腎血液循環(huán)。當(dāng)氣腹壓力達(dá)到15mmHg時(shí)，腎皮質(zhì)血流量平均減少60%，由此引起尿量減少;氣腹壓力越高，時(shí)間越長，這種變化越大[8]。Sjostrand等[9]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)開始后4h患者的尿量就開始下降并減少9%。腎小球?yàn)V過率(GFR)反映了腎小球?yàn)V過和腎皮質(zhì)血液灌注情況，氣腹?fàn)顟B(tài)下GRF下降，降低幅度與IAP有關(guān)。Lindstrfmi等[10]研究表明，當(dāng)IAP>1.33kPa時(shí)，GRF就下降到原有的70%，隨著IAP的進(jìn)一步上升，機(jī)體平均動脈壓隨之下降，這給腎臟帶來了負(fù)面影響，尿Na+下降很明顯(88%~97%)。

目前泌尿系統(tǒng)腹腔鏡已在我國廣泛開展，且多數(shù)為經(jīng)后腹腔徑路，后腹腔鏡手術(shù)即通過人工方法于左側(cè)或右側(cè)腹膜后建立氣腹，采用腹腔鏡手術(shù)器械完成泌尿系統(tǒng)疾病診治的手術(shù)方式。與常規(guī)經(jīng)腹腔腹腔鏡相比，后腹腔鏡手術(shù)可直接到達(dá)病變部位、分離組織少、損傷輕，不會干擾腹腔臟器、沒有污染腹腔的危險(xiǎn)、減少了胃腸反應(yīng)及術(shù)后腹腔感染和粘連的機(jī)會，同時(shí)二氧化碳吸收量較少、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓改變較經(jīng)腹腔途徑小。后腹膜間隙不同于腹膜腔，正常情況下有大量脂肪。因此，和腹腔技術(shù)一樣，需要持續(xù)通入CO2氣體以維持后腹膜間隙壓力，建立“腹膜腔”，獲得一個(gè)操作空間以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。但后腹腔鏡手術(shù)時(shí)后腹膜腔CO2氣腹引起機(jī)體對CO2吸收及后腹膜腔高壓也會對機(jī)體產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為高碳酸血癥，呼吸性酸中毒，低循環(huán)動力，心率增快，肺動脈高壓，心輸出量下降等[11，12]。

由于后腹腔CO2充氣多用于泌尿外科手術(shù)，故后腹腔入路時(shí)CO2氣腹對腎功能的影響也被大家重視。郁兆存等[13]研究30例擇期行后腹腔鏡手術(shù)患者，對術(shù)前1d和術(shù)后1、3d的肝、腎功能及心肌酶譜等指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示與手術(shù)前1d相比，術(shù)后1d肝、腎功能指標(biāo)及心肌酶均有不同程度的增高，術(shù)后3d恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)前后肝、腎功能及心肌酶譜無顯著性差異，表明后腹腔鏡人工CO2氣腹對肝、腎功能及心肌酶譜無明顯影響，對于術(shù)前心、肝、腎功能正常的患者不至于造成嚴(yán)重?fù)p傷。

1988年日本學(xué)者Yanagisawa等從培養(yǎng)的豬血管內(nèi)皮細(xì)胞上清液中分離出一種含有21個(gè)氨基酸殘基的多肽，分子量2492，并弄清了其序列，稱之為內(nèi)皮素，它是目前已知的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)之一，在很多腎臟疾病的起源上起著重要作用。組織損傷、缺血、缺氧等刺激下ET合成分泌增多，在某些病理狀態(tài)下，還可促進(jìn)兒茶酚胺、氧自由基等代謝產(chǎn)物生成，加重組織缺血性損傷。腎臟不僅是ET-1合成和分泌的重要場所，也是ET-1作用的靶器官，腎臟血管對ET-1的敏感性比支氣管、冠狀動脈等組織高出10倍。ET-1以自分泌或旁分泌方式調(diào)節(jié)腎臟功能，腎臟ET-1表達(dá)和釋放異常是腎臟疾病發(fā)生發(fā)展的原因之一[14]。例如缺血、缺氧和酸中毒等可促進(jìn)腎內(nèi)ET-1及其受體基因表達(dá)，ET-1合成釋放增加[15，16]。

本實(shí)驗(yàn)用免疫組化方法研究，顯示后腹腔鏡手術(shù)組腎組織ET-1陽性細(xì)胞表達(dá)數(shù)量與強(qiáng)度較開放手術(shù)組差異不明顯(P>0.05)，表明常規(guī)壓力(13~15mmHg)下，后腹腔CO2氣腹對腎臟組織的應(yīng)激反應(yīng)沒有明顯影響。

由于經(jīng)后腹腔CO2充氣是我國泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的主要途徑，而無論國內(nèi)外在腹膜后腹腔鏡領(lǐng)域的研究都不夠充分，今后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究，進(jìn)一步認(rèn)識后腹腔CO2氣腹對人體多系統(tǒng)的影響，從而完善各項(xiàng)監(jiān)測措施，確保腹膜后腹腔鏡手術(shù)安全可靠。

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(收稿日期:2010-03-11)