多囊卵巢綜合征(PCOS)的藥物治療

[摘要] 以現代醫學中多囊卵巢綜合征的治療理論為基礎，對多囊卵巢綜合征的藥物治療的有效性及安全性進行研究，為多囊卵巢綜合征的治療提供科學的理論依據。

[關鍵詞] 多囊卵巢綜合征;藥物治療;不孕癥;并發癥

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-27-02

多囊卵巢綜合征[1，2](PCOS)是指以雄激素過高性月經失調為主的一種疾病。雄激素過高可致卵巢內的卵泡環境發生改變而使卵泡停止發育、不能排卵，常表現為月經稀少或閉經、多毛、痤瘡(俗稱青春痘)、肥胖，卵巢呈多囊性增大，已婚者不孕，常發生在青春期到生育期的婦女，發病率為5%～10%。

1多囊卵巢綜合征的病因

和對多囊卵巢綜合征的臨床和實驗研究相同步的是，人們一直在找尋本病的發病原因[3，4]。隨著時代發展和條件變化，這個探索也不斷遇到新情況，病情內容有所變化，病因的尋找也就更加復雜化。從整體上看，20世紀中葉前普遍認為卵巢增大是其發病原因，20世紀中葉后認為內分泌影響下雄激素過高是其主要發病原因，20世紀下葉至今對肥胖和胰島素拮抗在發病中的作用日益引起重視。遺傳因素在多囊卵巢綜合征發病原因中的影響也日漸增強。

2多囊卵巢綜合征的診斷標準及臨床表現

2.1診斷標準[5]

PCOS是一個綜合征，因此嚴格說來沒有一個診斷標準能完全滿足臨床診斷需要。目前臨床上最被廣泛接受的診斷標準是2003年鹿特丹診斷標準:①排卵稀發或無排卵;②高雄激素血癥的臨床和(或)生化證據;③多囊卵巢以及排除其他病因(先天性腎上腺皮質增生分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征)。其中三項符合兩項即可診斷為多囊卵巢綜合征。

2.2臨床表現

無排卵的月經失調;多毛、痤瘡或多囊卵巢;肥胖、黑棘皮與胰島素拮抗。

3多囊卵巢綜合征的藥物治療

3.1高雄激素多毛的藥物治療[6]

由于高雄激素引起的多毛和痤瘡，在處理上不只是美容的問題，更主要是減少雄激素的干擾，使女性毛多、痤瘡和月經失調現象得以改善。一些暫時的方法如剃毛、拔毛、脫毛可較快去毛，但多剃可刺激毛囊而促進多毛現象。有的靠涂用某些化妝品來減輕痤瘡，但這也不是根除痤瘡的方法。降低雄激素的治療藥物有以下幾種。

(1)達因-35。達因是一種孕酮(醋酸環丙孕酮)和雄激素結合的藥物，首先在歐洲用作避孕藥。達因中的孕酮可以通過競爭受體和抑制酶等作用，使體內雄激素逐漸減少。一般從月經第5天起每日1片，連服20d，約服用6~9個月，對50%～70%的多毛和痊瘡有效，但停藥3個月后往往癥狀復發。在周期性治療時，可用替代方法使月經來潮，但不會引起排卵。

(2)螺內酯。本藥是用于高血壓治療中的一種利尿劑，又名安體舒通，它可減少雄激素的生成而治療雄激素升高引起的多毛和痤瘡現象。從月經第5天每日40mg，分2次服，共20d，也可每日60mg，分3次服，待多毛減少后改為每日40mg。有時可能會出現排卵現象。但經常服用者要注意血鉀、肝功能的變化。

3.2抑制體內雄激素水平

抑制腎上腺皮質來源的雄激素，地塞米松0.25～0.5mg每晚口服，從月經第1天起服用14～20d，如果早上血皮質醇水平<55.8nmol/L時，應減少藥量或停藥。

3.3降低血胰島素水平[7]

馬來酸羅格列酮(文迪雅)可激活脂肪、骨骼肌和肝臟內過氧化物酶體增生而激活受體(PPAR-γ)，調節胰島素應答基因在這些組織內的轉錄，提高胰島素敏感性而控制血糖水平。與二甲雙胍合用可明顯提高胰島素控制血糖的能力。一般每日4mg，1次服用。

3.4月經周期治療

患者閉經時，尤其是未婚者，在糾正高雄激素和高胰島素血癥治療中，不一定會立即來月經。尤其對卵巢功能偏低、子宮偏小者，這時作者常采用雌激素、孕激素序貫療法。在月經來潮和激素撤退性出血第6天開始，每日口服乙炔雌二醇0.025mg或倍美力0.625～1.25mg，共20d，在服藥最后5d，每天加服安宮黃體酮10mg，停藥后等待月經來潮。

3.5誘發排卵

多囊卵巢綜合征的長期不排卵[8]，主要是由于卵泡處于雄激素過高的停止發育狀態，其中還可能夾雜了其他因素，如胰島素過高、肥胖因素瘦素過高、卵巢軸反饋機制失常。氯米芬(克羅米芬)是多囊卵巢綜合征治療中的首選促排卵藥。此藥的主要作用是抗雌激素，并有較弱的雌激素作用。利用其抗雌激素作用通過調整下丘腦對卵巢軸的正反饋作用使促卵泡激素水平升高，而啟動卵泡從靜止狀態轉向發育的一系列過程。使卵巢內出現1～2個成熟卵泡，以后再引發排卵前的促性腺激素峰值分泌，導致排卵。因此，此藥治療成功的關鍵是多囊卵巢綜合征患者必須具備相當的雌激素水平，也就是說原來的卵泡確是處于靜止狀態，而不是萎縮狀態。一般在月經來潮的第3～5天起每日口服50mg，共5d。也有使用10d的，劑量不宜增大，作者也不主張將本藥連續使用，因為使用氯米芬一個周期時，體內雌激素水平會下降10%左右，不利于下個周期藥物的作用。有相當部分患者使用本藥后基礎體溫上升，但實際上未排卵，而是未破裂卵泡黃素化現象，這也是本藥在多囊卵巢綜合征中排卵率高、妊娠率明顯低的主要原因之一。

4結論

在減低體重、改善胰島素抵抗的治療過程中，為了增強療效或降低副作用，可以將不同治療類型的藥物組合在一起進行治療，例如在降低體重達到一定效果后期予甲福明和促排卵藥物聯合治療，最終可以建立起既有效又安全的聯合用藥方案。但是在缺乏大規模臨床試驗資料的情況下，臨床醫師在采用未經證實的治療組合建議時必須極其謹慎。藥物聯合治療不僅僅能夠降低多囊卵巢綜合征女性的體重、改善胰島素抵抗的癥狀，同時藥物治療已經被證實能夠降低多囊卵巢綜合征女性的心血管疾病的風險，并且采用甲福明治療能夠顯著地改善PCOS患者炎癥因子的表達，6個月的甲福明治療同時伴隨有血漿中黏附分子表達的減少以及心血管獨立危險因素C反應蛋白表達量的下降。近年來也有關于西布曲明治療效果的研究。在一項開放性的隨機研究中，西布曲明和飲食治療聯合作用和單獨進行飲食治療的效果比較，6個月的聯合治療后，PCOS患者的BMI和三酰甘油水平均達到比單獨飲食治療更好的效果。

由于PCOS患者存在高雄激素血癥、胰島素抵抗及高胰島素血癥等代謝紊亂的情況，這些代謝紊亂相互影響，形成惡性循環，如不進行有效控制，則隨著病情的發展，這些患者除需治療疾病本身以外，還將不得不面臨由這些紊亂造成的代謝綜合征及相關疾病的較高的發病率，因此盡早干預、采取一些預防措施對于控制病情發展、降低遠期并發癥的發生是十分必要的。

[參考文獻]

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(收稿日期:2010-03-27)