肺結(jié)核合并肺癌的影像學(xué)分析36例

[摘要] 目的 探討肺結(jié)核合并肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高肺結(jié)核合并肺癌的早期診斷能力。方法 收集經(jīng)病理證實(shí)的肺結(jié)核合并肺癌36例，全部患者均完成X線平片及CT檢查，并分析其影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 36例肺結(jié)核合并肺癌的病例中，在原患肺結(jié)核的基礎(chǔ)上并發(fā)肺癌27例，7例合并肺結(jié)核患者為診斷肺癌后被發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核，誤診2例。結(jié)論 影像檢查對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的診斷非常有價(jià)值，診斷需要影像密切結(jié)合臨床，以利于早期診斷，早期治療。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;肺癌;體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī);診斷

[中圖分類號(hào)] R734.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)14-97-03

Radiology Characteristics of Pulmonary Tuberculosis Complicating Lung Cancer:A Report of 36 Cases

GAO Shitong

Radiology Department，Beijing Zhanlanlu Hospital，Beijing 100044，China

[Abstract] Objective To study the radiology characteristics of patients with pulmonary tuberculosis complicating lung cancer and to improve the early diagnosis capacity. Methods We collected 36 cases of pulmonary tuberculosis complicating lung cancer confirmed by pathology and radiology，and all underwent CT and plain film examination. Results In all 36 cases，27 were pulmonary tuberculosis complicating lung cancer，7 were found to be pulmonary tuberculosis after as the diagnosis of lung cancer，and 2 were misdiagnosis cases. Conclusion Radiology examination is a very important method for patients with pulmonary tuberculosis complicating lung cancer and it is essential that its diagnosis needs clinical and imaging close combination in order to facilitate its early diagnosis and early treatment.

[Key words] Pulmonary tuberculosis;Lung cancer;Tomography;X-ray computed;Diagnosis

我國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病患者數(shù)量居世界第2位，且由于環(huán)境污染、吸煙，肺癌的發(fā)病率也迅速增加，肺結(jié)核與肺癌共存并不少見(jiàn)[1]，二者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)有許多相似之處，并存時(shí)極易漏診、誤診。筆者現(xiàn)總結(jié)36例，以提高對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的認(rèn)識(shí)，使其做到早期診斷。

1材料與方法

1.1一般資料

收集我院2000年11月～2007年12月間的資料完整并得到細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)證實(shí)的肺結(jié)核合并肺癌患者36例。其中男25例、女11例，年齡48～75歲，平均年齡65歲。其中50歲以上者31例(占86%)。結(jié)核病史3個(gè)月～32年不等。肺癌病史5個(gè)月～4年不等;吸煙史25例(占69.4%)?；蓟A(chǔ)疾病23例，包括慢阻肺11例、糖尿病5例、心腦血管疾病7例。36例中26例做了PPD實(shí)驗(yàn);21例做了痰脫落細(xì)胞檢查;5例血性胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查;12例做了腫瘤標(biāo)記物血液CEA和胸水CEA檢查。

1.2臨床癥狀

36例均有咳嗽、咳痰，刺激性干咳22例(61.1%)，胸悶、氣短24例(66.7%)，咯血或痰中帶血17例(47.2%);胸痛9例(25.0%)，發(fā)熱15例(41.7%)，胸腔積液7例(19.4%)。

1.3胸部X線檢查

36例均攝胸部X線片，其中11例進(jìn)行病灶局部體層攝影;28例行胸部CT檢查，6例行高分辨率CT(HRCT)掃描，21例行病灶薄層掃描，層厚層距2mm。增強(qiáng)CT掃描25例，對(duì)比劑使用碘帕醇100mL。

2結(jié)果

36例中原有肺結(jié)核史的基礎(chǔ)上合并肺癌27例，7例肺癌合并肺結(jié)核患者為診斷肺癌后被發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核。2例肺結(jié)核合并肺癌病例被誤診，其中1例誤診為陳舊性肺結(jié)核復(fù)發(fā)，1例誤診為結(jié)核球。

2.1肺結(jié)核合并肺癌的部位及類型

肺結(jié)核病變位于左肺20例，右肺11例;左右肺均患病變5例?；顒?dòng)性肺結(jié)核9例(均為繼發(fā)性肺結(jié)核，2例有空洞)。伴結(jié)核性滲出性胸膜炎2例;其余并存病例為陳舊性或非活動(dòng)性肺結(jié)核。腫瘤位于左肺15例，右肺18例，左右肺同患病3例。中心型15例，周圍型18例;其中鱗癌14例，腺癌19例。兩肺彌漫分布病變，細(xì)支氣管肺泡癌2例，腸癌肺轉(zhuǎn)移1例。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)痰液抗酸桿菌檢查:36例病人痰結(jié)核菌檢查(5～12)次/人?，F(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核9人中涂陽(yáng)5人，涂陰4人;培陽(yáng)7人，培陰2人。(2)胸水細(xì)胞學(xué)檢查:7例胸腔積液病人胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查(3～6)次/人，其中血性胸腔積液5例，均查找到了癌細(xì)胞。(3)腫瘤標(biāo)記物檢查:36例中12人做了CEA檢查。CEA>16ng/L 10例(83.3%)。胸水CEA正常值(0～15)ng/L。

2.3結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(PPD)

9例(++)，一般陽(yáng)性12例(+)，陰性13例(-)。

3討論

肺結(jié)核與肺癌的臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，早期診斷相當(dāng)困難[2]。肺結(jié)核與肺癌的發(fā)病部位密切相關(guān)，影像學(xué)也有許多相似之處，兩者并存時(shí)極易誤診。

3.1肺結(jié)核合并肺癌學(xué)術(shù)界的三種觀點(diǎn)

(1)肺結(jié)核合并肺癌有因果關(guān)系。肺結(jié)核與肺癌都是慢性消耗性疾病，其中任何一種疾病的存在都會(huì)導(dǎo)致免疫機(jī)能下降，給另一種疾病的發(fā)生創(chuàng)造條件，容易并發(fā)。有學(xué)者[3]認(rèn)為結(jié)核引起肺組織纖維化，可致支氣管被壓迫、牽拉、變形，易于使各種致癌物質(zhì)或癌因子滯留，長(zhǎng)期慢性刺激病灶和臨近部位的肺上皮組織發(fā)生癌變;結(jié)核性瘢痕易導(dǎo)致瘢痕癌或腺癌。主要依據(jù)是結(jié)核性瘢痕和結(jié)核節(jié)阻礙淋巴回流和血液循環(huán)，促進(jìn)癌變的發(fā)生。(2)肺結(jié)核與肺癌無(wú)關(guān)。影山圭三[4]在160例肺結(jié)核切除標(biāo)本中，從結(jié)核瘢痕觀察肺泡上皮發(fā)生腺樣增生者，年齡在40歲以上約占半數(shù)，未見(jiàn)結(jié)核灶與癌有任何關(guān)系，也未見(jiàn)一例結(jié)核性瘢痕發(fā)生癌變。另外持此觀點(diǎn)者認(rèn)為二者并存增多，是抗結(jié)核新藥的不斷出現(xiàn)，致結(jié)核病人的壽命延長(zhǎng)，又因中老年人免疫力和抗病能力下降，肺結(jié)核和肺癌并存的發(fā)病率增高，兩者并存是一種巧合。(3)肺結(jié)核與肺癌具有對(duì)抗性。認(rèn)為結(jié)核灶破壞或阻塞血管交通與淋巴引流，限制癌的發(fā)生與擴(kuò)散。Braude根據(jù)病理解剖認(rèn)為，同一肺葉內(nèi)肺結(jié)核與肺癌并存時(shí)二者病灶相距甚遠(yuǎn);結(jié)核肉芽組織細(xì)胞可吞噬腫瘤細(xì)胞。

文獻(xiàn)[3]提出，在肺結(jié)核患者中，肺癌的發(fā)病率較無(wú)肺結(jié)核患者約高7%～30%。本組資料中原患有肺結(jié)核病后合并肺癌患者27例(75%)，故筆者傾向于第一種觀點(diǎn)，即肺結(jié)核與肺癌的發(fā)生有一定的因果關(guān)系。

3.2肺結(jié)核與肺癌并存的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

(1)多見(jiàn)于中、老年人，男性居多。據(jù)全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60～65歲年齡組肺結(jié)核患者發(fā)病率最高;肺癌好發(fā)年齡也在40歲以上。本組36例中50歲以上31例(86.1%)，男性25例(占69.4%)，略高于有關(guān)文獻(xiàn)資料[6]。(2)36例中不同程度存在低熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血或痰中帶血絲、消瘦等。(3)長(zhǎng)期吸煙的肺結(jié)核患者發(fā)生惡變和患肺癌的概率明顯增加，36例中有長(zhǎng)期吸煙史25例(69.4%)。

3.3肺結(jié)核與肺癌并存肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)

參考有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本組病例影像學(xué)表現(xiàn)，有以下征象者應(yīng)考慮二者并存的可能。(1)遵循抗結(jié)核治療用藥原則治療3個(gè)月以上，肺內(nèi)病灶不見(jiàn)吸收，反而增大、增多或出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)病灶;新病灶進(jìn)行性增大，中心密度增濃，輪廓不清或有分葉應(yīng)及早考慮合并肺癌的可能。(2)對(duì)于肺內(nèi)孤立的直徑2cm以下的小球形病灶應(yīng)增加薄層掃描和(或)增強(qiáng)掃描。Siegelmam報(bào)道了肺癌的CT值平均為92HU，最高者也不超過(guò)147HU，而良性病變的CT值多數(shù)大于164HU。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，惡性腫瘤增強(qiáng)掃描平均CT值為4OHU(20～108HU)，肉芽腫及良性腫瘤增強(qiáng)掃描平均CT值為12HU(-4～58HU)。李果珍提出，依據(jù)是否達(dá)到鈣化水準(zhǔn)的CT值判定結(jié)節(jié)良惡性仍有一定限度，這是因?yàn)橛?%～16%的肺癌內(nèi)可有鈣化，良性結(jié)節(jié)亦可出現(xiàn)上述閾值以下的CT值，對(duì)這部分良性結(jié)節(jié)靠CT值難以定性。因此。依據(jù)CT值鑒別良惡性結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度[10]。(3)陰影反而增大[5]或出現(xiàn)新病灶邊緣不規(guī)則呈毛刺，陳舊性肺結(jié)核或病灶已經(jīng)鈣化，原病灶突然增大，病人具有胸痛、憋氣、痰中帶血者。鄭葦?shù)日J(rèn)為結(jié)核性瘢痕容易形成瘢痕癌，周圍型肺癌中相當(dāng)數(shù)量是瘢痕造成的，其發(fā)生率可高達(dá)8.3%～81.0%。(4)患有結(jié)核性滲出性胸膜炎后經(jīng)抗結(jié)核治療，胸水突然大量增加。(5)經(jīng)治療出現(xiàn)肺葉、段不張，并出現(xiàn)支氣管管腔狹窄加重者。(6)病灶內(nèi)出現(xiàn)偏心性空洞，空洞內(nèi)壁凹凸不平或出現(xiàn)大的液平面，鱗癌更易發(fā)生空洞。(7)結(jié)核灶未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)縱隔突然增寬，側(cè)位示病灶位于前上縱隔者。(8)支氣管血管束改變:支氣管束增粗或呈串珠樣改變，穿過(guò)腫塊或至腫塊邊緣終端。(9)對(duì)于肺癌患者在放、化療后，病情已穩(wěn)定肺內(nèi)又出現(xiàn)低密度陰影，伴發(fā)熱、盜汗及有肺結(jié)核病接觸史者，應(yīng)考慮肺癌合并肺結(jié)核的可能。見(jiàn)圖1～3。

3.4肺結(jié)核與肺癌并存肺癌的早期影像學(xué)表現(xiàn)

由于早期診斷的肺癌預(yù)后良好，筆者著重從影像學(xué)方面進(jìn)行討論，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。(1)成人原發(fā)性肺結(jié)核與中心型肺癌:近年來(lái)原發(fā)性肺結(jié)核在成年人的比率逐漸增多[8];早期中心型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)為不全的肺不張，常常只表現(xiàn)粗大索條狀陰影和斑片狀陰影，很快發(fā)展成為肺不張，并同側(cè)肺門逐漸增濃增大后見(jiàn)阻塞性肺炎為特征，出現(xiàn)肺門腫塊，右上葉肺不張合并肺門部腫塊時(shí)，其下緣呈橫“S”狀改變。(2)結(jié)核球與周圍型肺癌:結(jié)核球邊緣光滑清楚，無(wú)分葉或有淺分葉，周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶;早期周圍型肺癌可由斑片狀陰影、云絮狀陰影或局部反復(fù)出現(xiàn)斑片狀陰影或多種不同形態(tài)的影像演變?yōu)樾〗Y(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀陰影，可見(jiàn)支氣管像、小泡征。高分辨率CT(HRCT)局限性磨玻璃密度影是細(xì)支氣管肺泡癌的早期表現(xiàn)[9]。Nakat[10]經(jīng)胸穿刺活檢證實(shí)的34例表現(xiàn)為局限性磨玻璃密度影的肺癌中，沒(méi)有一例發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步證實(shí)了局限性磨玻璃密度影是周圍性肺癌的早期階段。(3)陳舊性肺結(jié)核與瘢痕癌:多年穩(wěn)定的纖維增殖、鈣化灶，突然增大，病灶中心密度高，周圍密度低，邊緣模糊。(4)粟粒型肺結(jié)核與肺泡癌，急性粟粒型肺結(jié)核見(jiàn)于上、中肺野“三均勻”小結(jié)節(jié)及慢性“三不均勻”結(jié)節(jié)影，肺泡癌以分布中、下肺野小結(jié)節(jié)或部分病灶融合結(jié)節(jié)影。(5)浸潤(rùn)型肺結(jié)核與癌性浸潤(rùn)性，經(jīng)抗癆治療病灶部分吸收，出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊;肺泡癌以分布中、下肺野小結(jié)節(jié)或部分病灶融合結(jié)節(jié)影。(6)結(jié)核性空洞與癌性空洞的鑒別診斷能力。內(nèi)外壁光滑的空洞多見(jiàn)于結(jié)核。薄壁空洞在動(dòng)態(tài)觀察中，可見(jiàn)洞壁不規(guī)則增厚;或洞壁比較厚，形狀不規(guī)則，而外壁呈分葉，內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)疑為肺癌。

3.5誤診病例分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

通過(guò)2例誤診病例分析，肺結(jié)核與肺癌二者臨床癥狀相互掩蓋，有時(shí)肺癌缺乏典型的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)胸片X線表現(xiàn)因二病重疊而失去特征，若病人出現(xiàn)胸痛、刺激性干咳等，應(yīng)及早做CT及其他檢查，避免誤診。(2)對(duì)肺結(jié)核的病人，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，多年穩(wěn)定病灶，病灶突然增大，出現(xiàn)新結(jié)節(jié)病灶，應(yīng)想到肺癌的可能。(3)應(yīng)注意瘢痕癌的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，瘢痕癌是在結(jié)核、慢性炎癥、外傷或其他疾病所形成瘢痕的基礎(chǔ)上發(fā)生的[11]。馬大慶[12]提出，影像學(xué)醫(yī)生應(yīng)密切結(jié)合臨床資料，全面分析影像學(xué)的改變，尤其要注意病人的年齡、臨床癥狀及以往影像檢查資料，這對(duì)鑒別十分重要。劉玉清等[13]對(duì)一時(shí)做不出診斷的病例，復(fù)查時(shí)間不應(yīng)該過(guò)長(zhǎng)，一般應(yīng)一個(gè)月復(fù)查一次;短期復(fù)查仍不能確診者應(yīng)繼續(xù)觀察半年甚至一年，這樣可以減少誤診。

總之，肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)相似，診斷需密切結(jié)合病人的年齡、病史、臨床癥狀及以往的影像檢查資料、實(shí)驗(yàn)室檢查。必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查、病灶針吸活檢。肺結(jié)核合并肺癌的患者得到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，可延長(zhǎng)病人的生存期，節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥資源。

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(收稿日期:2010-01-13)