關節鏡輔助髓內釘閉合穿釘治療股骨髁上骨折的康復護理

[摘要] 目的 探討關節鏡輔助下髓內釘閉合穿針治療股骨髁上骨折的康復訓練方法。方法通過對18例股骨髁上骨折護理的回顧性研究，針對患者的具體情況制定康復計劃，以最大限度地恢復膝關節功能。結果 隨訪16例，隨訪時間6～11個月，平均8.6個月，均骨性愈合，按HSS膝關節功能評分標準，優14例，良1例，差1例，優良率94.4%。結論 精心全面的整體護理以及科學系統的康復訓練是提高治療效果、預防并發癥、促進患者早日康復的重要措施。

[關鍵詞] 股骨髁上骨折;關節鏡輔助;髓內釘固定;康復護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-83-02

股骨髁上骨折[1]是臨床常見骨折，分屈曲型和伸直型。2006年1月～2008年10月本科采用關節鏡輔助髓內釘閉合穿釘治療股骨髁上骨折18例，對所有患者實施整體護理，制定科學的康復計劃，取得了滿意的臨床效果，現將結果闡述如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組18例，男12例，女6例;年齡20～62歲，平均34.6歲。左側7例，右側11例。均為閉合性骨折，單純股骨髁上骨折10例，粉碎性骨折8例;屈曲型16例，伸直型2例。其中3例屈曲型發生血管危象，經手法復位及簡單外固定后恢復正常。受傷機制:交通傷15例，高處墜落傷3例。

1.2手術方法

所有患者均在傷后7～12d，平均9d實施手術，血管危象經處理恢復正常后手術。腰硬聯合麻醉后，傷側大腿近側上消毒止血帶，腘窩下放置圓枕使膝關節保持在30°屈曲位;首先在C型臂X光機透視下手法牽引小腿使骨折復位，然后經膝關節標準前內側關節鏡入路找到髁間窩正中前方髓內釘理想入口，即后交叉韌帶附著點前方0.5～1.0cm，垂直切開皮膚、髕韌帶2～3cm，使用開髓器在關節鏡直視下開髓、擴髓后，選擇長短、粗細合適髓內釘插入髓腔，釘尾應與滑車溝關節面平行或者在股骨遠端縮進1～2mm。C型臂X光機透視骨折復位、固定滿意后，安裝導向器，按照先遠端后近端順序安裝鎖釘，再在關節鏡直視下安裝釘尾封帽螺釘。手術完畢縫合切口。

2護理

康復護理前評估及制定計劃要了解患者的身體、心理狀況、個體特征文化程度，然后有針對性地制定護理計劃，選擇功能鍛煉方式。

2.1術前護理

2.1.1心理護理術前向患者介紹關節鏡手術的簡要過程及較傳統手術比較的種種優點，消除患者對手術的恐懼和焦慮，能以最佳心態接受手術。同時詳細介紹術后早期功能鍛煉的方法及必要性，使其對術后鍛煉有一定的感性認識，以取得密切配合。

2.1.2肢體護理股四頭肌是運動及穩定膝關節最重要的肌肉，功能鍛煉主要是教會患者鍛煉股四頭肌的方法，術前3d開始進行肌肉力量訓練，指導患者鍛煉肢體肌肉力量的方法、時間及次數，向患者講明鍛煉的重要性，防止術后發生肌肉萎縮，為術后順利完成康復計劃打下良好基礎。

2.1.3皮膚護理術前一定要規律飲食，不吃刺激性辛辣食物，避免抓傷、碰傷，避免蚊蟲叮咬，如有皮膚發癢、紅腫等現象應立即通知醫生給予處理。術前皮膚準備范圍要大，由足尖至大腿上半部2/3處，修剪趾甲。

2.2術后護理

2.2.1術后早期的功能鍛煉此期鍛煉的目的是控制肢體腫脹，促進下肢血液循環，恢復肌肉張力，預防下肢深靜脈血栓形成，并常規應用抗血栓的藥物。手術后將患膝下墊軟枕抬高5°～10°，膝關節伸直呈外展中立位，在不違反治療原則的情況下確?；颊呤孢m，讓患者進行股四頭肌康復鍛煉和踝關節的主動活動。

2.2.2康復護理手術次日患膝疼痛緩解后即可開始功能鍛煉。

(1)踝關節進行有節奏的屈伸和轉動運動，轉動的方法是由內向外或由外向內。

(2)關節功能鍛煉:根據患膝的功能狀態，按股四頭肌等長收縮→直腿抬高練習→終末伸膝鍛煉→膝關節活動范圍練習的順序循序漸進，鍛煉原則為次數由少到多、鍛煉時間由短到長、強度逐漸增強。

(3)膝關節主動鍛煉:術后24h行股四頭肌等長收縮，以增強肌力，防止肌萎縮，方法為患者平臥，足尖朝上，用力伸膝，繃緊大腿肌肉，持續5～10s，然后放松肌肉，收縮、放松為1次，術后1～3d每小時行20次，以后每3天增加10次/h，直至50次/h，有效指標是髕骨有向上運動的動作;術后24h開始直腿抬高練習，以增強股四頭肌及腘繩肌的肌力，有利于增強患膝的穩定性。

(4)膝關節被動鍛煉:膝關節的被動鍛煉主要通過CPM機進行，鍛煉時的疼痛，會明顯降低康復訓練的效果。術前運用合理的情緒治療，在術后康復鍛煉中運用全身松弛療法、行為療法、鼓勵和暗示療法，可降低患者焦慮狀態，緩解鍛煉時的緊張情緒，同時抑制皮質下中樞疼痛神經元的活動，降低其興奮性，使疼痛的閾值增高，從而緩解疼痛，提高療效[2]。早期關節內與關節外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機化，較易恢復，使用CPM在防止關節周圍肌肉、肌腱、韌帶組織水腫、粘連變性、攣縮方面有顯著作用[3]。方法:對于10例單純股骨髁上骨折患者術后3d開始應用CPM機每天1h連續被動練習，起始角度為10°～20°，終止角度為20°～40°，在2min內完成一個來回，以后逐步增加活動度，每日增加5°～10°，但要速度緩慢，屈曲度不超過60°。在創口愈合、主動活動膝關節無疼痛時即可停止。

(5)出院指導:術后14d拆線出院。出院前幫助患者制定康復功能鍛煉計劃，指導并教會患者及家屬訓練方法[4]。進行不負重拄拐鍛煉，患者拄雙拐，用雙腋窩撐住柺杖，先邁健側下肢，用健測下肢負重，然后利用拐杖移動向前行走。在行走的過程中避免摔倒和外傷。6～12周拍攝X線片證實骨折愈合后才能負重鍛煉，禁止劇烈活動，以防意外摔倒。游泳、騎自行車、慢跑等可在術后4～6個月進行。

(6)功能鍛煉:功能鍛煉應循序漸進，貴在堅持。應注意健肢的鍛煉，以防廢用性肌肉萎縮和關節僵硬;康復期間注意合理的營養攝入，減輕或控制體重的增加;睡眠時將患肢抬高，促進血液回流。定期復查。

3結果

3.1股骨髁上骨折愈合情況

術后隨訪6～11個月，平均8.6個月，3～6個月骨折均骨性愈合。

3.2膝關節功能恢復情況

末次隨訪時根據膝關節HSS評分[5]，評估患者的膝關節功能，其中優85～100分，良70～84分，可60～69分，差<60分。

3.3隨訪

本組隨訪16例，優14例，良1例，差1例，優良率94.4%。

4護理體會

關節鏡輔助下髓內釘閉合穿針治療股骨髁上骨折，不僅創傷小，且直視下開髓點精確，可減少并發癥，恢復快，效果肯定，是有效的治療方法。

通過該類患者的護理，我們體會到加強對患者康復知識的宣教，系統、有計劃地進行功能鍛煉，對促進患肢肌力的恢復、關節活動起著重要的作用，從而促使患者早日康復，減少術后并發癥，提高患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學[M]. 第2版. 北京:人民軍醫出版社，2004:696.

[2] 張偉明，陸廷仁，王穎. 心理治療在全膝關節置換術后的臨床應用[J].中國康復，2005，20(6):354-355.

[3] 王兆霞，李崢. 持續性被動運動在全膝關節置換術后康復運動中的應用[J]. 中國實用護理雜志，2007，23(2B):28-30.

[4] 周敏萍，范宗權，林玉英，等. 人工膝關節置換術后患者的康復訓練及護理[J]. 中國康復理論與實踐，2004，10(2):91.

[5] Insall JN， Ranawat CS， Aglietti P，et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(6):754-765.

(收稿日期:2010-03-21)