通心絡膠囊治療冠心病心絞痛療效Meta分析

[摘要] 目的 應用Meta分析系統評價通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效及安全性。方法 按照循證醫學的要求，全面檢索中國期刊全文數據庫、中國博碩士學位論文全文數據庫中2003～2008年發表的通心絡膠囊治療冠心病心絞痛隨機對照臨床試驗相關文獻，把符合納入標準的20篇文獻共計2224例患者作為Meta分析的對象，選擇心絞痛癥狀療效、心電圖療效作為效應指標，采用Cochrane協作網免費提供的RevMan4.2專用軟件進行統計學分析。結果 20項研究經Meta分析合并后結果顯示，通心絡膠囊治療組在減少心絞痛發作次數、改善缺血性心電圖和不良反應方面均優于對照組。結論 現有的臨床證據表明，通心絡膠囊治療各種原因引起的冠心病心絞痛有效，安全性較高，但仍需嚴格設計的、大樣本的隨機雙盲對照試驗來驗證和支持其臨床效果。

[關鍵詞] 通心絡膠囊;冠心病心絞痛;治療;隨機

[中圖分類號] R541.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-06-04

Meta-analysis of Tongxinluo Capsule for Coronary Heart Disease Angina

HAO Chenhui1ZHANG Jianyu2

1. Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China;2. the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect and safety of Tongxinluo capsule in the treatment of coronary heart disease angina by using Meta-analysis. Methods According to the requirements of evidence-based medicine，there were 20 articles(2224 patients)in the treatment of coronary heart disease angina after retrieving literatures on randomized controlled trials(RCTs)of Tongxinluo capsule from Chinese periodical full-text database and Chinese doctoral dissertations master’s theses full-text database on 2003~2008. The effects of angina pectoris and ECG were selected as the study indices. RevMan4.2 software provided by Cochrane collaboration net was applied for data processing and statistical analysis. Results Twenty studies were incorporated by Meta-analysis and the results showed that Tongxinluo group was better than control group in terms of reducing the number of angina attacks and improving ischemic ECG. Conclusion From the existing clinical evidence，Tongxinluo capsule is effective and safe in the treatment of coronary heart disease angina. However，rigorous design and large sample randomized double-blind controlled trial are still needed to verify and support its clinical effectiveness.

[Key words] Tongxinluo capsule;Coronary heart disease angina;Treatment;Randomized

冠心病心絞痛是臨床常見病、多發病，急性期具有發病率、病死率較高的特點。通心絡膠囊系石家莊以嶺藥業股份有限公司研制的用于治療心肌缺血引起的心絞痛、胸悶的中藥制劑，主要由人參、水蛭、全蝎、蜈蚣、川芎、冰片等中藥組成，具有益氣活血、通絡止痛的功效。臨床證實，通心絡膠囊具有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血、降低血脂和穩定斑塊[1]、緩解心絞痛等作用，但其臨床療效僅憑小樣本量的隨機對照試驗(RCT)還不能得出準確可靠的結論。Meta分析是一種定量合成的系統評價方法，它將多個獨立的臨床研究綜合起來進行定量分析，增大了樣本量，提高了檢驗效能。國際上已公認，系統評價Meta分析是證明某種治療方案(藥物)有效性和安全性的最可靠的依據[2]。本文對相關文獻進行系統評價和Meta分析，全面評價通心絡膠囊的臨床療效，以期更好地指導臨床實踐。

1資料與方法

1.1研究(檢索)方法

以通心絡膠囊、冠心病心絞痛、治療等為關鍵詞從中國期刊全文數據庫、中國博碩士學位論文全文數據庫(從2003～2008年)獨立檢索，檢索無語種、性別或年齡等限制。

1.2資料納入與剔除標準

原始資料必須為2003～2008年間公開發表的隨機對照試驗(RCT)或臨床對照試驗(CCT)。其中治療組干預措施為通心絡膠囊，對照組的治療有別于治療組。所選研究對象依據公認、權威的冠心病心絞痛診斷標準;且不合并嚴重器質性疾病。治療過程患者若出現心絞痛可含服硝酸甘油，但要記錄其服用劑量。

1.3納入文獻的質量評價標準

采用Jadad量表評分法(Jadad Scale)[3]進行質量評估，由兩名評價員獨立的進行質量評分和資料提取，然后交叉核對，如有分歧通過討論解決，必要時交由第三方仲裁。

1.4統計學分析

使用RevMan4.2(Review Manager)專用軟件進行Meta分析。對所選計數資料用比值比(OR)表示，計算其95%CI并作森林圖，即優勢比圖[4]展示結果的差異。如納入研究無顯著性差異時(P>0.05)，選擇固定效應模型的Peto法進行分析;反之選擇隨機效應模型的經典方法D-L法進行分析。通過漏斗圖的對稱程度判斷是否存在發表性偏倚[5，6]，必要時進行敏感性分析檢驗結果的穩定。探求資料的異質性來源可使用STATA軟件進行Meta-回歸分析。

2結果

2.1納入研究的描述

共檢出相關文獻65篇。按照納入與剔除標準，最后有20篇文獻[7-26]共計2224例患者進入研究。詳細情況見表1、表2。

2.2納入研究的資料情況

通心絡膠囊治療組:通心絡膠囊3~4粒/次，3次/日。對照組:復方丹參片、速效救心丸、消心痛、地奧心血康等均為臨床用藥劑量。

在納入的20篇文獻中，僅有2篇描述了產生隨機的方法。基線比較方面，有12篇文獻進行了統計學分析(報告了P>0.05)。全部文獻未涉及盲法操作且無失訪病例記錄。其中有12篇文獻涉及藥物不良反應描述。

2.3合并分析

2.3.1心絞痛癥狀Meta分析對納入文獻進行異質性檢驗，卡方值為16.17，自由度為19，P=0.65>0.05，可進行固定效應模型分析(Peto法)，結果見圖1。從圖中可知，20篇文獻的OR=3.66， 95%CI為[2.91，4.60]，整體效果檢驗Z=11.16，P<0.01，表明通心絡膠囊對心絞痛癥狀療效與對照組藥物相比有顯著性差異。在森林圖中，OR的95%CI橫線落在無效豎線右側，故認為通心絡膠囊對心絞痛癥狀改善有效。漏斗圖見圖2。

2.3.2心電圖改善Meta分析對以心電圖改善療效為效應尺度的18項研究進行異質性檢驗，得出卡方值為17.69，自由度為17，P=0.41>0.05，表明該18項研究可進行固定效應模型分析(Peto法)，結果見圖3。從圖中可知，18篇文獻的合并OR= 2.58，95%CI為[2.12，3.15]，整體效果檢驗Z=9.39，P<0.01，表明通心絡膠囊對心電圖改善療效與對照組藥物相比有顯著性差異。森林圖可知，OR的95%CI橫線大部分均落在無效豎線右側，故認為通心絡膠囊對心電圖改善療效有效。其漏斗圖見圖4。

2.4不良反應

對不良反應進行了觀察和說明的12例研究中，通心絡膠囊治療組只有2~3例出現輕微胃部不適，無需治療，通過改變服藥時間癥狀即消失，與對照組相比通心絡膠囊副作用更低。

3討論

通過本系統評價結果可以看出，通心絡膠囊治療冠心病心絞痛在減少心絞痛發作和改善心電圖療效方面均優于對照組藥物，初步證明了通心絡膠囊治療冠心病心絞痛有效。

但由于本次研究納入的文獻評分均較低，這些隨機對照試驗多數僅述及采用隨機分組，從而不能全面判斷該試驗是否科學合理，無法排除其他臨床結局可能產生的影響。漏斗圖雖然顯示呈對稱分布，但未能完全排除發表性偏倚，最終可能造成Meta分析過高的估計真實治療的效果[27]。此外，納入的文獻均未報道病例治療后隨訪以及退出等情況，進行敏感性分析的意義不大，這也導致這些試驗研究的結果難以令人信服。

雖然經Meta分析初步表明，通心絡膠囊治療冠心病心絞痛有效，但Meta分析本身并不能取代大規模、多中心的RCT。隨著新的研究資料的不斷收集和充實，其療效作用結果應不斷更新。為了使研究結果能更好地指導臨床實踐，我們還需要來自嚴格設計的、大樣本的雙盲RCT的直接證據支持，以確定該藥物在治療時的安全性和有效性。

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(收稿日期:2010-03-03)