兩點穿刺腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)的效果觀察

[摘要] 目的 觀察兩點穿刺腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)的安全性和優(yōu)越性。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級上腹部手術(shù)患者80例，隨機等分兩組。A組為觀察組，行腰硬聯(lián)合麻醉;B組為對照組，行單純硬膜外麻醉。記錄麻醉誘導(dǎo)時間、硬膜外局麻藥總量，連續(xù)監(jiān)測并記錄兩組患者麻醉前ECG、HR、BP、SPO2、RR及潮氣量(Vt)，評價鎮(zhèn)痛效果、肌松度、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。結(jié)果 A組麻醉誘導(dǎo)時間和局麻藥總量明顯小于B組(P<0.01);麻醉20min后，兩組RR、Vt均有降低，組內(nèi)與麻醉前比較(P<0.05)，組間同一時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后1h各時間點HR、BP及SPO2變化組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);鎮(zhèn)痛效果及肌松度A組優(yōu)于B組(P<0.05)，在抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩點穿刺腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)效果確切且相對安全。

[關(guān)鍵詞] 兩點穿刺;腰硬聯(lián)合麻醉;上腹部手術(shù)

[中圖分類號] R614.2+7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-105-02

臨床上中上腹部手術(shù)的麻醉方法可以單獨選擇硬膜外麻醉或者全麻，但它們都不是最理想的方法。理想的麻醉方法應(yīng)該既要達(dá)到術(shù)中滿意的鎮(zhèn)痛肌松效果，又要盡量減輕對機體內(nèi)環(huán)境的干預(yù)，減少術(shù)中各種藥物的用量[1]。單純硬膜外麻醉有一定的失敗率，可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或肌松不完善等情況，氣管插管靜吸復(fù)合全麻不僅對內(nèi)環(huán)境影響較大，并且術(shù)后心肺系統(tǒng)的并發(fā)癥也較高。我們采用兩點穿刺腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)，目的是觀察其安全性和優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級上腹部手術(shù)患者80例，隨機等分兩組，兩組患者的一般資料見表1。手術(shù)種類包括胃大部分切除術(shù)、膽管手術(shù)等。

1.2麻醉方法及分組

1)麻醉前常規(guī)術(shù)前用藥，麻醉前均輸入復(fù)方林格氏液500～1000mL。A組為觀察組，行T8～9間隙硬膜外穿刺，向頭端置管3cm，固定，然后在L2～3間隙進(jìn)行腰麻，腰麻醉用藥為0.75%的布比卡因2mL加10%GS共3mL。B組為對照組，行硬膜外麻醉，方法同A組。兩組硬膜外局麻藥均為1.6%利多卡因(含1∶20萬腎上腺素)。調(diào)節(jié)A組病人頭低腳高位，使腰麻醉平面到T6，通過硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥，力求麻醉平面達(dá)T4。B組麻醉平面控制在T4以下。術(shù)中全部病人持續(xù)麻醉機半緊閉面罩供氧，開腹前5min靜脈注射芬太尼0.05mg。

2)用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、BP(MAP)、SPO2、RR。用Wright氣量計測潮氣量，記錄麻醉誘導(dǎo)時間、硬膜外局麻藥總量，記錄麻醉前、麻醉后2、5、10、15、20、25、35、60min時間點上述各數(shù)值，評價手術(shù)時鎮(zhèn)痛效果、肌松程度、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。

1.3 鎮(zhèn)痛效果、肌松程度、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)分級

1)鎮(zhèn)痛效果分級[2]:Ⅰ級非常滿意，無痛，不需另用鎮(zhèn)痛藥;Ⅱ級滿意，疼痛輕微可耐受不需另用鎮(zhèn)痛藥;Ⅲ級不滿意，疼痛不能耐受，需另用鎮(zhèn)痛藥或全身麻醉藥。

2)肌松程度分級[2]:Ⅰ級非常滿意，無腹肌緊張;Ⅱ級滿意，有腹肌緊張，但可接受;Ⅲ級為不滿意，腹肌緊張，手術(shù)無法進(jìn)行。

3)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)為惡心、嘔吐和鼓腸，程度分級[3]:0級為基本無反應(yīng);Ⅰ級為有輕度反應(yīng)，但不影響手術(shù)操作;Ⅱ級為反應(yīng)較重，影響手術(shù)操作，需進(jìn)一步處理。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。麻醉誘導(dǎo)時間及局麻藥總量A組明顯小于B組(P<0.01);麻醉20min后，兩組RR、Vt均有降低，組內(nèi)前后比較(P<0.05)，組間同一時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);1h各時點HR、MAP、SpO2變化組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。鎮(zhèn)痛效果及肌松度A組優(yōu)于B組(P<0.05)，兩組在抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3討論

硬膜外麻醉是基層醫(yī)院上腹部手術(shù)常用麻醉方法之一，由于硬膜外穿刺和置管均為盲探操作，硬膜外導(dǎo)管在硬膜外間隙可能不按預(yù)期方向插入而進(jìn)入椎間孔或扭折，可導(dǎo)致麻醉范圍局限、鎮(zhèn)痛不全、肌松不完善。氣管插管靜吸復(fù)合全麻是大醫(yī)院上腹部手術(shù)的常用方法，全身麻醉盡管能滿足外科手術(shù)的麻醉要求，卻不能有效降低圍手術(shù)期的機體應(yīng)激反應(yīng)，強烈的應(yīng)激給患者的預(yù)后和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。皮質(zhì)醇是對激惹最敏感的激素，全麻誘導(dǎo)后血清皮質(zhì)醇顯著上升，采用椎管內(nèi)麻醉時腎上腺皮質(zhì)功能變化不大，血漿皮質(zhì)醇無明顯變化。因全麻方式只能抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)或下丘腦大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)激素合成分泌，因此全身麻醉不能有效控制圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外麻醉和腰麻對代謝影響較全麻小，可能與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)傳入神經(jīng)被阻斷有關(guān)[4，5]。氣管插管靜吸復(fù)合全麻也增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥，有報道顯示，90%以上心肺并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后48h以內(nèi)，且多見于全麻患者，其原因可能與開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、全麻患者呼吸道分泌物黏稠排出困難、術(shù)中過度通氣、反射性氣道關(guān)閉、肺功能殘氣量減少、肺泡表面活性物質(zhì)失活、肺儲備減少、肺通氣血流比例失調(diào)、肌松藥的應(yīng)用及其殘余阻滯作用有關(guān)[6，7]。

康榮田等報道胸段硬膜外廣泛阻滯可以安全地用于胸部、上腹部手術(shù)的冠心病病人，減少圍手術(shù)期心肌缺血和心律失常的發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥，關(guān)鍵是要完善和提高硬膜外阻滯的麻醉效果。兩點穿刺腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)取得了較單純硬膜外麻醉更滿意的鎮(zhèn)痛效果和肌松度，可能與T6平面以下為腰麻完善阻滯有關(guān)。麻醉20min后兩組RR、Vt均有明顯降低，與麻醉后部分呼吸肌被阻滯、麻醉輔助用藥及手術(shù)操作有關(guān)。

兩點穿刺腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)具有麻醉誘導(dǎo)時間短、硬膜外局麻藥用量少、效果確切、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，對呼吸和循環(huán)的影響與單純硬膜外麻醉相當(dāng)。腰麻加硬膜外麻醉是利用兩者之間的優(yōu)點，克服其缺點，取長補短，如單用硬膜外麻醉往往麻醉平面不夠廣泛、肌松效果不夠理想;如單用腰麻，麻醉平面不夠高，且受麻醉作用時間的局限。兩點穿刺腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)有一定的可取之處，如何降低或消除術(shù)中的牽拉反應(yīng)應(yīng)進(jìn)一步實踐探索。

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(收稿日期:2010-03-04)