22例微衛星DNA不穩定性大腸癌家系篩查結果分析

[摘要] 目的 通過對既往已確認有微衛星不穩定的大腸癌患者的一級親屬隨訪調查研究，篩查遺傳性非息肉病型大腸癌家系及早期遺傳性非息肉病型大腸癌。方法 選取已確認發現微衛星不穩定性(MSI)陽性大腸癌患者的一級親屬66例，進行隨訪。對尚未發生惡性腫瘤的63例無癥狀篩查對象行電子大腸鏡檢查，病變組織取病理活檢，組織行HE染色，經病理醫師診斷。結果 66例篩選對象中已有3例發生惡性腫瘤，其他63例篩查對象中腸鏡檢查發現結腸絨毛狀腺瘤1例，大腸息肉7例，遵循Amsterdam標準Ⅱ確診4個HNPCC家系，其中結腸腺瘤病例出現在HNPCC家系中，屬于癌前病變。結論 具有遺傳背景的MSI陽性的大腸癌患者的一級親屬有可能是遺傳性非息肉性大腸癌的高危人群。對這些高危人群應進行定期的隨訪觀察，有望早期發現HNPCC家系和早期遺傳性非息肉病型大腸癌患者。

[關鍵詞] 遺傳性非息肉病型大腸癌;DNA微衛星不穩定性;大腸癌篩查

[中圖分類號] R735.3+4 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-60-03

The Screening for Colorectal Cancer Family with MSI: A Clinical Analysis of 22 Cases

WANG Zhigang

Shenyang Municipal Anal and Actal Hospital，Shenyang 110002，China.

[Abstract] Objective To estimate the clinical value of MSI detection in the screening of HNPCC patient and patients in the case which with familial predisposition and comfirmed as MSI by the progress of PCR-SSCP. Methods We followed up 21 MSI positive CRC patients’ families which was with familial predisposition by 5 years，and applied colonoscope to screen the CRC patients in the 63 primary relatives.The tissue abtained from colonoscope were diagnose by sheet HE staining. Results Of the 66 cases，three cases were occurred HNPCC associated cancer between 2003 and 2009， one(1/66) was colon cancer，one(1/66) was rectal cancer，one was endometrial cancer. In the remain 63 cases， one(1/66(1/66) was final diagnosed as in situ colon carcinoma，another seven(7/66)cases were diagnosed colorectal polypi，4 families were classified as HNPCC family. Conclusion Direct relatives of MSI positive CRC patients are high-risk population of HNPCC. Follow up the high-risk population may find the earlier colorectal cancer.

[Key words] Hereditery nonpolysis colorectal cancer;Microsatellite instability;Colorectal cancer screening

遺傳性非息肉性大腸癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer，HNPCC)約占全部大腸癌的5%~15%，其外顯率可達50%~60%[1]。相對于散發性大腸癌，HNPCC的遺傳病因特殊、臨床病理特點突出[2-4]，是目前大腸癌和遺傳性腫瘤的一個研究熱點。早在1997年，美國NCI制定Betheda標準，將HNPCC家系成員，作為需要檢測的人群。用微衛星不穩定性(MSI)檢測來篩查比較簡便，其篩查HNPCC家系的敏感性和特異性約在90%左右，許多研究表明，雖然HNPCC有其特有的分子生物學特性，但MSI的確是HNPCC的常見分子學事件，90%的HNPCC均表現為MSI陽性。MSI檢測已經被應用于HNPCC的分子診斷中。本文對22例微衛星不穩定性檢測陽性大腸癌患者調查，對其一級親屬行隨訪結腸鏡篩查，以期發現HNPCC家系和早期HNPCC患者。

1材料與方法

1.1一般資料

本組患者為筆者所在醫院2003年10月～2007年10月治療的大腸癌且MSI陽性患者22例，共有一級親屬66例，將其列為篩查對象，其中男36例，女30例，隨訪結果發現已發生惡性腫瘤3例。其余63例列為篩查對象。進入研究前通過電話、通信、面談等方式講述本研究的相關內容、程序危險性及意義等，63例篩查對象知情并同意，按預約時間前來檢查。

1.2實驗方法

篩查對象在筆者所在醫院電子纖維結腸鏡中心行腸鏡檢查。檢查前簽署本次研究的知情同意書。檢查前給予口服瀉劑，做好腸道準備，次日行電子大腸鏡檢查，有異常的情況取病理活檢，對病理活檢組織行HE染色。

1.3臨床診斷

依據HNPCC 臨床診斷遵循Amsterdam標準Ⅱ[5]:①家族中至少有3名以上成員患有經病理證實的HNPCC相關惡性腫瘤(包括結直腸癌、子宮內膜癌、小腸癌、腎盂輸尿管癌)，且其中1 人是另外2人的一級親屬;②至少有連續2代人發生結直腸癌;③至少有1名癌癥患者發病年齡小于50歲;④排除家族性腺瘤性息肉病。異時癌診斷標準為2個或2個以上原發性結直腸癌間隔6個月以上獲得診斷。診斷主要依賴于家族史。同時具備以上四個條件的家系才能被診斷為HNPCC，來確定HNPCC家系，對其一級親屬做密切的隨訪觀察。

2結果

本組22例患者男16例，女6例;腺癌17例，黏液腺癌5例;分化程度:高分化(1級)7例，中分化(2級)15例，低分化(3級)0例;Dukes分期:A期0例，B期8例，C1期10例，C2期4例;TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期11例。22例微衛星不穩定大腸癌患者的一級親屬共66例，通過隨訪調查本組63例未發生HNPCC相關腫瘤的篩查對象，其中男34例，女29例;父母28例，子女35例。經隨訪發現，66例篩選對象中已有3例發生惡性腫瘤，其中結腸癌1例、直腸癌1例、子宮內膜癌1例，均行手術治療。未發生惡性腫瘤且無癥狀的63例篩查對象中腸鏡檢查發現1例結腸絨毛狀腺瘤，經病理診斷為重度不典型增生，7例大腸息肉，病理診斷均為炎性息肉。見表1，圖1~4。對本組22例家系對象調查研究，最終根據Amsterdam標準Ⅱ確診4個HNPCC家系，家系圖見圖5~8。

3討論

大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，近年來其發病率呈明顯上升趨勢，大腸癌的早期發現、早期治療是提高治療效果的關鍵。大腸癌中HNPCC約占所有大腸癌患者的5%～15%。有研究表明，約有20%的大腸癌具有明顯的家族遺傳性。其中HNPCC是最為常見的遺傳性大腸癌。MSI 這種復制錯誤(replication error，RER)引起簡單重復序列的增加或丟失在惡性腫瘤發生發展過程中的作用日益受到關注。HNPCC 患者的MSI 發生率相當高，約占86%～95%[6-8]。而散發性大腸癌MSI發生率相對較低，約占10%～15%[9]，因此MSI 檢測也可能成為大腸癌普查和高危人群篩查的一種新手段。利用MSI篩選MMR基因突變是目前研究的熱點。許多研究表明，雖然HNPCC有其特有的分子生物學特性，但MSI的確是HNPCC的常見分子學事件，90%的HNPCC均表現為MSI陽性。HNPCC患者表現了高度的MSI及其引起癌基因突變。

所以MSI檢測已經被應用于HNPCC的分子診斷中。盡管以分子生物學手段篩選HNPCC并未得到推廣，但是在大腸癌患者中應用MSI檢測等技術做前瞻性的HNPCC家系篩選已成為可能。腫瘤遺傳學研究表明，細胞惡性轉化與遺傳物質的不穩定性有關[10]。美國已制定了相關的HNPCC篩選程序。早在1997年，美國NCI制定Betheda標準，將HNPCC家系成員，作為需要檢測的人群。因此，大腸癌的篩查早已受到關注，鄭樹等進行了62667例的大樣本篩查，共檢出大腸癌41例，篩查發現34例，漏診7例，其中早期大腸癌(Ducks A期和B期)占62.1%;檢出高危人群4299例，其中腺瘤和息肉363例。其后8年隨訪統計結果表明，篩查區大腸癌8年累積死亡率較對照區低14.7%，其中直腸癌較對照區低31.2%，說明大腸癌篩查確實能降低大腸癌的死亡率[11]。但通過普查腸鏡對早期大腸癌進行篩查工作量大，耗時長，消費較高，且無癥狀的被檢者接受程度受限制。將具有家族背景、MSI檢測陽性的22例大腸癌患者的無癥狀親屬作為大腸癌的高危人群，進行隨訪和腸鏡檢查，結果表明已有3例發生惡性腫瘤，行腸鏡檢查發現絨毛狀腺瘤1例(病理證實為重度不典型增生)，大腸息肉7例，(病理證實為炎性息肉)。隨著對篩查對象隨訪時間的延長，我們相信能夠進一步發現早期大腸癌。國外文獻報道，在美國大約有1/3的結直腸癌患者具有家族聚集性。新診斷的結直腸腺瘤或侵襲性結直腸癌患者的一級親屬患結直腸癌的風險增加。因此，對于結直腸癌患者尤其是50歲或更年輕的患者以及懷疑HNPCC、FAB或輕型FAB的患者應該詢問家族史或定期行結腸鏡檢查。在MSI檢測陽性且有大腸癌家族史的大腸癌患者家族5年跟蹤隨訪與一級親屬腸鏡檢查，最終確診HNPCC家系為4個，約占19%。因此MSI的檢測與家族腫瘤發生調查對于HNPCC的確診與家系篩選具有較大臨床價值，對家系成員的腸鏡檢查即大腸癌高危人群的篩查有利于發現早期大腸癌病例。

綜上所述，通過對MSI陽性的大腸癌患者及其一級親屬的調查研究發現，MSI與HNPCC密切相關;通過對MSI陽性的大腸癌患者的一級親屬的嚴密隨訪和定期的腸鏡檢查有可能發現早期HNPCC患者，且MSI在具有家族背景的大腸癌中陽性率明顯高于散發性大腸癌[12]。

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(收稿日期:2001-03-05)