經皮腎鏡取石術后發熱的危險因素及其處理

[摘要] 目的 探討經皮腎鏡取石術(PCNL)術后患者發熱的危險因素及防治措施。方法 回顧性分析68例PCNL治療上尿路結石患者的臨床資料，分析患者發熱的各種危險因素。結果 術后發熱14例，其發生率為20.6%;發熱與術前是否尿路感染、手術時間、術中出血量及術后多方面的因素有關，發熱組和未發熱組中的差異有統計學意義(P<0.05)。結論 PCNL術后并發感染比較常見，充分的術前準備、術中熟練操作以及使用有效抗生素是預防術后發熱的有效措施。

[關鍵詞] 經皮腎鏡取石術;腎結石;發熱;危險因素

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-30-03

Risk Factors of Fever after Percutaneous Nephrolithotomy

MAI YuanYIN JieMAI NengbinCHEN Xiangxin

Department of Urology，Foshan City Second Hospital，Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of fever after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and preventive measures. Methods A retrospective analysis was made of clinical data about 68 cases of urinary stone by PCNL treatment，and the various risk factors of fever were analyzed. Results Fever after PCNL occurred in 14 cases and the incidence rate was 20.6%(n=14). Fever after PCNL was related to preoperative urinary tract infection， operative time(>2h)， intraoperative blood loss(>500ml) and postoperative many factors. There was a significant difference between fever group and non-fever group(P<0.05). Conclusion Infection after PCNL is more common and adequate preoperative preparation，intraoperative skilled operation and the use of effective antibiotics are effective measures to prevent postoperative fever.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy;Renal calculus;Fever;Risk factors

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)近年來逐漸成為大多數腎結石和部分輸尿管上段結石治療的首選方法[1]。發熱是PCNL術后最常見的并發癥。Sharifi-aghdas等[2]報道的發生率是25.8%，Osuan等[3]的報道更是高達27.6%。我們對2008年1月～2009年6月68例PCNL治療上尿路結石患者的臨床資料進行分析，以了解發熱的危險因素、采取有效的預防措施。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組68例，男46例，女22例;年齡22～68歲，平均38.4歲。術前經尿路平片(KUB)、排泄性尿路造影(IVP)、B超和CT等檢查均確診為上尿路結石。其中右腎結石37例，左腎結石13例，左輸尿管上段結石4例，右輸尿管上段結石5例，雙腎結石9 例。55例患腎有不同程度積水。曾行體外沖擊波碎石治療11例，開放手術5例。合并糖尿病6例、不同程度腎功能不全7例、發熱5例;尿液白細胞(+)～(++++)42例，均行術前中段尿細菌培養+藥敏試驗，陽性11例。均無嚴重心肺疾病，能耐受手術。

1.2治療方法

對術前存在尿路感染的患者均予以敏感抗生素治療5～7d，待尿路感染治愈后再手術。對梗阻性腎功能不全者先行腎穿刺引流，腎功能改善后再手術。糖尿病患者要用胰島素控制血糖平穩。術前30min常規應用抗生素預防感染。采用硬膜外麻醉。術前行患側輸尿管逆行插管留置F5 輸尿管導管以便在術中形成人工腎積水。隨后改患側抬高45°斜臥位，B超定位引導下穿刺目標腎盞，觀察穿刺液，如混濁或膿樣，常規做細菌培養+藥敏試驗。將斑馬導絲通過穿刺針置入集合系統。以穿刺針為中心切開皮膚約1cm，退出穿刺針，沿導絲用筋膜擴張器逐步擴張形成F16～F22的PCN工作通道。留置Peelaway工作鞘。使用WolfF8/9.8輸尿管鏡，脈沖式液壓泵生理鹽水灌注腎盂[壓力100～200mmHg，流量(250～400)mL/min]，再用瑞士EMS氣壓彈道碎石器械將結石粉碎，沖出或用取石鉗夾出碎石。對于單通道難以取盡結石，則建立2～3個通道。手術結束時順行放置F6雙J管，留置F12～F14的腎造瘺管。術后常規靜脈滴注抗生素治療及預防感染，尿液混濁或發熱時間較久者給予復查血尿常規、病原學等檢查，根據結果調整用藥。術后留置腎造瘺管3～5d，導尿管5～7d拔除，雙J管留置時間一般為4～6周。

1.3資料收集

制定統一表格，記錄患者基本情況:術前血尿常規、生化指標、結石大小、部位、腎實質厚度、腎積水程度、尿液病原學、術中手術時間、用藥、出血量、灌注液量;術后有無發熱、時間、程度、原因以及病原學檢查，用藥情況，是否分次手術等。

1.4統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件，采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，對每一個危險因素進行分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1術后發熱

術后短期低于38.5℃的發熱主要是手術反應熱，一般不需要特殊處理，只需給予常規支持療法和抗生素預防感染即可。14例患者術后體溫>38.5℃持續發熱>3d，發熱發生率為20.6%。持續時間最長15d，平均(4.1±1.9)d。無感染性休克和死亡病例。14例尿管或腎造瘺管尿液白細胞(+)～(++++)，9例可見尿液混濁膿稠或有白色絮狀物。尿管或腎造瘺管尿液病原學檢查6 例，培養出大腸埃希菌3株，葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、假絲酵母菌屬各1株。血培養6例均陰性。腎周積液、血腫2例。經對癥及調整抗菌藥物等治療，發熱等并發癥均治愈。

2.2發熱的危險因素

年齡、性別及二次手術等因素，在發熱組與未發熱組中差異無統計學意義(P>0.05)。術前有尿路感染、腎積水以及術中出血量>500mL、手術時間>2h、灌注液量>30L等因素，在發熱組與未發熱組中的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3討論

近幾年隨著皮腎鏡取石術技術在臨床上的開展和應用，泌尿系結石的治療已由傳統的開放手術轉為以微創治療為主，且隨著設備的不斷更新和技術日趨成熟，為該技術在泌尿系結石的治療開辟了廣闊的前景，成為泌尿系結石治療的重要組成部分。但是PCNL術的并發癥問題一直是臨床上關注的焦點。目前國內外文獻報道的PCNL手術的并發癥發生率達8.0%～38.0%[4，5]。其中最主要的并發癥是發熱。本組結果顯示，PCNL術后發熱的發生率為20.6%，低于文獻報道[2，3]。本組沒有因感染出現敗血癥休克的病例。有人報道PCNL術并發膿毒敗血癥休克的發生率約為0.25%～1%[6]，故應引起臨床足夠的重視。

術后高于38.5℃的持續發熱就應查找原因。本組觀察發現，14例發熱(體溫>38.5℃)患者中，12例(85.7%)尿管或腎造瘺管尿液白細胞(+)～(++++)，9例可見尿液混濁膿稠或有白色絮狀物。尿管或腎造瘺管尿液病原學檢查6例，培養出大腸埃希菌3 株，葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、假絲酵母菌屬各1株。可見PCNL 術后發熱主要由于尿路感染引起，而且細菌引起的尿路感染占絕大多數，真菌感染也不可忽視。根據本組病例總結PCNL術后并發感染患者的病因我們總結以下幾點危險因素:①術前的因素:術前已經存在尿路感染、腎積水。術后發熱病例中85.7%(12/14)術前存在尿白細胞(+)～(++++)，腎盂尿培養出的菌種主要為大腸埃希菌，與文獻報道的泌尿系感染常見菌種相符[7]。另外不能忽視患者有糖尿病、腎功能不全等基礎疾病的易感因素。發熱組合并糖尿病、腎功能不全的比例較無發熱組高，差異有統計學意義。②術中因素:包括手術時間過長、術中出血量大、灌注液量多及灌注壓高、術中無菌操作觀念等。由于PCNL涉及的器械較多且復雜。器械容易受污染，細菌可以通過手術通道入血感染病人。為保持視野清晰，常需高壓灌注泵連接內鏡進行腎盂內灌流。NGUYEN 等證實，當腎盂壓力超過40cmH2O、尿液排出減少、壓力超過60cmH2O時，肌酐、尿素排出均降低。隨著腎盂內壓力增高，出現腎盂內尿液逆流[8]。曾國華等通過輸尿管導管連接壓力轉換器，術中對16F工作通道進行腎盂內壓測定，發現最高腎盂內壓達200mmHg，遠大于正常腎盂壓力[9]。過分追求微創，對于感染、復雜腎結石的病人建立小通道、單一通道。為了保持視野清晰、加快碎石排出，沒有適當控制術中沖洗水壓以及手術時間過長。這些因素均導致術中細菌及內毒素隨灌注液吸收入血。有學者推測，細菌及內毒素隨灌注液經腎盂逆流而進入血液造成患者術后發熱[9，10]。可見PCNL 術中腎盂內壓增高情況下，手術時間延長、灌注液量大可促使灌注液吸收，特別是術中損傷、血管開放、出血量大者，液體容易經腎盂逆流而進入血液，細菌及其內外毒素可通過逆流至血液，從而引起術后發熱等不良后果[9，11]。③術后的因素:術后引流不暢順，術后應早期復查KUB了解D-J管位置是否良好。出現發熱未引起足夠的重視。術后發熱>38.5℃，持續>3d，應及時做細菌培養，選擇敏感藥物抗感染治療。同時可適當給予利尿劑促進腎單位的分泌。有利于減少細菌的繁殖。

因此，術前須明確尿路感染診斷。對于術前腎積水患者，有時因尿路梗阻嚴重，尿液檢查可陰性，造成術前無感染的假象。應結合患者的病情，比如有無發熱、腰痛、腎區扣痛及血白細胞有無升高等。必要時給予逆行插管或腎穿刺引流，炎癥控制后方可手術。糖尿病不利于感染的控制，術前必須明確。并有效控制血糖平穩。對于多數梗阻性腎功能不全，術前應通過穿刺引流解除梗阻改善腎功能。再考慮Ⅱ期手術。雖然可能會延長住院時間，但可以大大降低感染的風險。總體利大于弊。對于術中穿刺后發現有尿色混濁甚至膿液的患者，應常規行腎盂尿培養和藥敏試驗，這樣有利于在患者出現持續發熱時有針對性地使用抗菌藥物。本組PCNL手術中，使用的工作通道為16F～22F，對腎積水嚴重、腎皮質較薄的患者盡量選擇大通道，用管徑較細的輸尿管鏡代替管經較粗的腎鏡，在保證視野清晰的情況下控制入水量。對于復雜性腎結石往往單一通道很難達到清除結石的效果，勉強取石會延長手術時間、加重腎損傷，處理較深入腎盞會明顯增加腎內壓力。這種情況下我們建議多通道取石。在建立新通道時，之前的通道保留，既有利于壓迫皮質止血也有利于降低腎盂內壓。同時盡量縮短手術的時間。基于以上因素考慮，本組病人均注意避免以上不利因素，從而大大減低PCNL術后感染的風險。

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(收稿日期:2010-03-09)