恙蟲病致多器官損害

[摘要] 近年來，關于恙蟲病的誤診及其并發癥的報道相繼增多，其臨床特點漸趨向多種多樣、不典型、隱蔽，全身臟器多個系統均可被累及，嚴重感染者可致多器官損害，甚至發展到多器官衰竭，危及生命。本文針對近年來國內外可被數據庫檢索到的主要文獻，對其報道的恙蟲病和臨床表現、并發癥和誤診等進行了歸納總結，旨在進一步提高臨床醫生對本病的認識，爭取做到早診斷、早治療，以防止嚴重并發癥的出現。

[關鍵詞] 恙蟲病;多器官損害

[中圖分類號] R513.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-24-03

恙蟲病(tsutsugamushi disease)是由恙蟲東方體引起的急性自然疫源性傳染病。國際上診斷恙蟲病的標準為:(1)發病前1~3周有野外草叢接觸史;(2)突發高熱，發生特征性焦痂或潰瘍;(3)淋巴結大、肝脾大、皮疹;(4)變形桿菌OXk凝集試驗效價≥1:80或分離出恙蟲東方體;(5)病程1~3周內出現黃疸、谷丙轉氨酶(ALT)升高超過1倍[正常值(5～40)U/L]以上;(6)臨床能排除其他疾患所引起者。上述6項如前4項中的3項加上后2項者，診斷即成立。恙蟲東方體在不同地區、不同蟲株間的抗原性有較大差異，其致病力也不相同，故各地的發病率、復發和病情輕重也不一致。我國東南和西南地區的發病率較高。建國以后恙蟲病的流行已基本得到控制，但近年來該病在一些地區呈現發病率上升、疫區不斷擴大的趨勢，嚴重感染者表現為多器官損害，甚至多器官衰竭而危及生命[1]。

恙蟲病的臨床表現越來越趨向多元性、隱蔽和復雜，為提高廣大臨床醫生對本病的進一步認識，提高對該病的診療水平，本文針對近年來國內外關于恙蟲病臨床表現及并發癥的報道做如下綜述。

1各主要系統病變情況

1.1循環系統

根據近年文獻報道，恙蟲病心臟受累多發生于病變急性期，所表現的癥狀、體征、心電圖及心肌酶譜改變多數不明顯，最常見的表現為心肌酶學的改變，其次為心肌缺血。患者病情輕重不一，輕者表現為非化膿性間質性心肌炎、間質水腫，彌漫性或局限性炎癥細胞浸潤，部分患者臨床上無任何癥狀，但在實驗室檢查時發現有心肌損害的跡象。其炎性改變常累及心肌、起搏傳導系統和心外膜[2]。綜合各報道，臨床上有4.8%的患者心悸;2.4%患者胸腔積液[3]。恙蟲病患者中54.4%的患者有心臟損害，實驗室檢查主要有以下特點:有至少一項心肌酶學異常;心電圖異常，以ST-T改變及竇性心動過速占多數;這兩項的異常隨主要癥狀消失而恢復正常[4]。武常峰等[5]發現患者的心肌酶有不同程度的升高。王民德等[6]行心肌酶譜檢查發現心肌酶譜的改變都提示了有心肌損害。重癥者可為心肌細胞的脂肪變性壞死。恙蟲病死者的尸解觀察到，肉眼可見心包腔淡紅色積液;雙肺表面及切面出血、水腫明顯;肝脾腫大。鏡下見:心肌間質及外膜淤血、水腫，肌間灶性炎細胞浸潤。肌細胞點灶狀壞死，并有多數以單核、淋巴細胞為主的炎細胞浸潤。死因為恙蟲病并發彌漫性心肌炎，致嚴重心力衰竭而猝死[7]。王晟[8]報道，2%出現心肌炎，0.4%出現心跳驟停死亡。李劍萍等[9]發現恙蟲病患者中36.67%心肌酶譜顯示心臟損害，其中3.3%出現急性左心功能不全。

1.2呼吸系統

恙蟲病并發肺部損害的標準為:符合恙蟲病的診斷標準并排除其他原因引起的肺部損害;有胸部X線及CT肺部損傷證據。其早期以發熱、頭痛為主，癥狀與上呼吸道感染相似。特別是秋冬季，呼吸道傳染病增加，臨床醫生易將本病誤診為呼吸道疾病，誤診率約為80.55%[10]。胸片以滲出性病變為主，病灶多位于中下肺，表現為斑點狀、片狀模糊影，也可伴有少量胸腔積液[11]。尸解見肺梗死、肺膿腫、支氣管肺炎、部分氣管壞死、肺門淋巴結急性炎癥、肺出血、肺水腫[3，12，13]。55.5%的恙蟲病患者并發肺部損害[14]，62.4%有咳嗽、咳痰;46.7%有肺部啰音[4，14];X線胸片:100%肺部炎性滲出性病變;100%CT肺實質病變，40%肺間質炎性改變，25%胸膜病變，20%胸腔積液[14]。對病因治療后，2周內咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀消失;影像學顯示肺部病變和胸腔積液都自行吸收。12.6%的患者會出現肺部并發癥，并發支氣管肺炎以兒童、老年為主[7]。其X線片主要表現為網狀結節陰影、毛玻璃樣陰影，主要集中在下肺野;線狀陰影則是由于間質性肺炎導致炎細胞浸潤。CT表現毛玻璃樣陰影、支氣管壁增厚、小葉間隔增厚、小葉中心結節形成[15]。林展[16]報道49.2%有肺部斑片狀影、胸腔積液;第1周以肺紋理改變為主，第2周以肺部滲出、心肌損害多見。

1.3消化系統

恙蟲病常并發多臟器損害，以肝臟受損最為多見[17]。其原因主要是恙蟲東方體在體內生長繁殖，產生毒素造成肝細胞炎癥、變性和肝臟小血管及其周圍炎癥，最終導致肝細胞膜破裂和微循環障礙，使肝功能受損[18]。楊春萍等[19]報道，52%患者并發肝腎損害，表現為血清丙氨酸轉氨酶升高，并伴有食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染等。綜合安徽阜陽2008年10月首次出現恙蟲病集中爆發的報道，44.3%有惡心嘔吐;55.7%有腹脹;但肝脾肋下均未觸及;均無黃疸和腹水體征;60%出現不同程度的肝功能受損，表現為血清ALT和谷氨酰轉肽酶升高，參照2000年《病毒性肝炎防治方案》ALT(40~120)U/L為輕度損害，占58.8%;ALT(120~400)U/L為中度，占13.7%;ALT>400U/L為重度，占4.6%。腹部超聲提示28.6%有肝脾腫大。恙蟲病并發肝臟損害以肝功能一過性改變、且以輕、中度損害為主[6，20]。綜合各地報道，平均47.4%出現肝功能損傷，主要為轉氨酶增高[9，21]。王晟[7]報道，4.4%為病毒性肝炎，都有轉氨酶升高、黃疸，0.2%出現肝性腦病癥狀。

1.4泌尿生殖系統

恙蟲病并發泌尿系統病變相對少見，且以腎功能的一過性受損為主。武常峰等[6]報道該病主要表現為蛋白尿和顆粒管型尿。綜合分析有25%的患者出現腎臟損害，表現為蛋白尿、血尿、尿素氮輕度升高;其中6.7%有急性腎功能衰竭[9，23]。冼樹標等[22]根據預后分為死亡及治愈兩組，比較其差異:以AST/ALT升高大于正常上限(0.8～1.5)2倍以上、中樞神經受損(中樞神經受累的表現及CT或腦積液檢查異常)為觀察指標，結果200例中10例(5%)死亡，與非死亡患者相比，多并有肝腎功能受損。死亡的患者均出現了尿蛋白/紅細胞及中樞神經受損:其中尿蛋白/紅細胞陽性者，死亡率為76.9%;中樞神經受損者死亡率將近60%;當尿蛋白/紅細胞及中樞神經受損在患者中共存時，死亡率高達90.9%。由此分析患者預后與內臟器官受損有關，尿蛋白/紅細胞及中樞神經受損的出現對死亡有預警作用，可作為死亡的伴隨因素或危險因子。

1.5神經系統

恙蟲病中樞神經系統損害主要表現為腦膜炎、腦炎，83.3%的患者有腦膜炎，一般在起病的第2周出現，表現為頭痛、嘔吐、抽搐、耳聾、下肢癱瘓等癥狀，多數患者由表情淡漠轉為煩躁不安、譫妄，部分患者尚可出現言語不利、吞咽困難、肌肉震顫、甚至抽搐、昏睡、昏迷[22]。腦膜刺激征、巴彬斯基征可陽性。誤診、治療不及時是最主要的原因。王晟[7]報道了老年男女各1例，2例均出現高熱不退、抽搐、亂語等精神癥狀，腦脊液為滲出液。男患者最后出現腦疝而死亡，女患者經搶救后好轉，后遺癡呆癥。汪朝惠等[23]分析27.2%的恙蟲病患者并發腦膜炎，29.4%的患者入院時昏迷;44.1%出現劇烈頭痛、嘔吐;20.6%煩躁不安、譫妄;5.9%出現抽搐;41.1%的腦膜刺激征陽性;67.6%有巴氏征等病理征陽性。李劍萍等[9]報道有13.33%恙蟲病患者發生腦水腫。

1.6皮膚

焦痂或潰瘍是恙蟲病特征性表現，并貫穿于整個病程，36.9%~98.0%的恙蟲病患者會有焦痂[24]。恙螨幼蟲好侵襲人體潮濕和氣味較濃的部位，故焦痂(或潰瘍)多見于腋窩、腹股溝、會陰、外生殖器、肛門等隱蔽部位，但與衣著和接觸草地等情況有關，頭頸、胸、乳房和四肢等部位也可發現，這些不典型部位的仔細檢查對降低誤診率有極其重要的臨床意義。焦痂多數有1個，少數病例可達2~3個;無痛癢感。樊滿齊等[21]分析93.3% 患者發現潰瘍或焦痂，為單發潰瘍或焦痂，圓形或橢圓形，直徑5~8mm，中間凹陷，邊緣稍隆起，周圍有紅暈;分布部位依次為43.9%腹股溝區，21.4%腋下，16.3%陰囊，9.2%背部，6.12%腘窩，3.1%趾間。綜合各地數據統計:67.9%的患者出現皮疹，為紅色斑丘疹，無明顯癢感，2.3%在頸部，21.3%在腋窩、胸背部，53.9%在腹股溝、會陰部。皮疹多在起病2～6d出現，治療后3～7d消退[6，25，26]。

1.7多器官功能障礙綜合征(MODS)

恙蟲東方體可直接破壞血管內皮細胞的基底膜，侵入細胞內繁殖，使細胞腫脹破裂，致血管腔內阻塞、血栓形成。有效血容量減少，造成組織缺血壞死、凝血機制障礙而出現播散性血管內凝血(DIC);其死亡后釋放的內毒素隨血流至全身器官引起毒血癥;其蛋白變性產生的變應原等是致MODS的主要因素[27]。國內報道，隨著衰竭臟器增多，MODS的死亡率在30%~100%[28]。林榮漢[29]報道約，2.6%的患者發生DIC，病情嚴重。楊力生等[30]發現71.0%出現MODS。功能障礙的臟器有:71.0%為肝臟，50.7%為腎臟，15.9%為心臟，5.8%為肺臟，21.7%為凝血功能障礙。該院的死亡率為8.2%，與國內報道的MODS的死亡率有差異，認為與患者平均年齡小、病因明確、有敏感及特異性強的抗生素治療有關。覃建宏等[31]分析發現有60.5%誤診，并發現器官損害數目越多誤診率越高;器官受損害數目多少與患者本身基礎健康狀況、對恙蟲病立克次體毒素敏感性有關。最易受損的器官依次為肝、肺、血液、腎及心臟。

2恙蟲病臨床特點與并發癥的總結

恙蟲病臨床表現多樣、復雜、隱蔽性高，極易誤診，其原因主要為:(1)臨床醫師經驗不足，對本病不了解，缺乏警惕性;(2)臨床資料收集不全面，體格檢查不仔細，特別是對腹股溝區及會陰部等焦痂常見部位的忽視;(3)被某些突出的癥狀和體征所誤導。隨著恙蟲病疫區的不斷擴大，非疫區也可能出現流行，當臨床上出現不明原因發熱、皮疹、淋巴結及肝脾腫大的病人時，要想到本病的可能，尤其注意細致查體，尋找焦痂，減少誤診。特別是基層的臨床醫生需加強對本病的認識，在流行季節、流行地區遇有發熱前有野外活動史，經用一般抗感染無效者，應懷疑本病，并仔細查體，可給予氯霉素、強力霉素、四環素診斷性治療。本病出現并發癥時病情相對較重，除了要對病原體治療，同時也要對癥治療，加強對心、肺、肝、腎、腦的常規檢測，另外凝血機制監測也很重要。盡量做到早診斷、早治療、防止險情的發生。

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(收稿日期:2010-03-02)