急性胰腺炎肝損害的MSCT表現\\病生學及臨床意義探討

[摘要] 目的 分析急性胰腺炎致肝臟損害的MSCT表現和病理生理學意義。方法 搜集本院確診胰腺炎的病例120例，測量其治療前后的CT值。結果 符合選入標準的患者34例，肝臟密度減低者15例，密度無變化者19例。結論 胰腺炎致肝臟低密度改變大多為一過性改變，與肝臟代謝障礙、肝血流量減低、膽道系統受損及免疫系統參與等復雜因素有關。

[關鍵詞] 胰腺炎;肝損害;病理生理

[中圖分類號] R735.704[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-100-02

急性胰腺炎導致肝損害，臨床并不少見，但部分同道認為胰腺炎后肝臟CT值減低是脂肪肝的表現，故從病理生理學、免疫學及臨床角度進一步探討胰腺炎肝損害CT值減低的意義。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2006年12月~2009年12月行CT掃描的急性胰腺炎121例，剔除肝硬化、脂肪肝、膽道結石等基礎疾患，CT復查至少1次以上者，且均有血淀粉酶及脂肪酶檢驗證實的單純性胰腺炎患者34例，BalthagerCT分級均為B-E級，均未行CT增強掃描。34例患者中，男性21例，女性13例。中位年齡47歲。34例中32例行內科治療，31例痊愈或好轉出院，1例死亡，2例行手術治療，術后好轉出院。

1.2檢查方法

采用PHILIPSBrilliance16排螺旋CT進行螺旋掃描，掃描范圍自膈頂至雙腎下極，層厚層間距均為5mm，必要時可拆薄至1.5mm。一次屏氣完成整個掃描范圍，圖像無運動偽影。

1.3圖像處理

同一患者多次復查CT圖像，選取同一層面，避開血管、膽管等結構測量肝實質CT值，并分別記錄。

2結果

2.1胰腺炎的MSCT表現

胰腺體積無明顯增大，但胰周脂肪密度增高14例;胰腺體積增大，密度減低9例;胰腺界限不清，腹腔積液、胰周明顯滲出者8例;胰腺假囊腫3例。

2.2肝臟及肝周的MSCT表現

肝臟體積增大7例，肝包膜下少量積液2例，肝周脂肪密度不均勻增高25例，右側腎周筋膜增厚15例，肝膽界面不清16例，腹腔積液14例，12例可見雙側胸腔積液。

2.3肝臟CT值的測量

34例患者中，數次復查CT，肝臟密度無明顯變化者19例，余15例均不同程度減低，且于患者復查前后CT值對比有明顯變化，差值范圍為2~22HU，見表1及封三(圖4-7)。

3討論

3.1胰腺炎后肝臟本身的病理改變

光鏡下可見匯管區炎性細胞浸潤，肝竇擴張，竇內枯否細胞濁腫，肝細胞濁腫明顯，嗜酸性變及點狀壞死多見，也有灶狀及片狀壞死區。電鏡下肝細胞線粒體腫脹，嵴排列紊亂消失，內質網腫脹，細胞質內空泡變性[1]。

3.2胰腺炎肝損害的病理生理過程推斷

急性胰腺炎導致的過度炎性反應是引發胰外器官損害的主要原因，由于肝臟的特殊解剖部位和生理功能，胰腺炎常早期導致肝損傷，其機制為:①胰腺炎早期單核巨噬系統、粒系統激活，釋放多種血管活性物質造成血管通透性增加，血漿外滲，血容量降低，導致肝組織缺血缺氧，損傷肝細胞，引起細胞腫脹，導致肝實質密度減低。②凝血因子的活度增強，導致機體的高凝血狀態，從而使部分器官的血流灌注不足。③胰腺炎及胰周的炎變導致大量的胰酶和毒性物質滲出，加上隨之而來的腸麻痹，使大量液體丟失，導致循環血容量不足[2]。④大量炎癥介質釋放入血，導致全身的炎癥反應并直接損傷肝臟。⑤腸源性有毒物質通過門靜脈首先到達肝臟，損傷肝臟實質。⑥肝臟血液動力學障礙:急性胰腺炎發生時，周圍血管中多肽類血管活性物質濃度增高，使肝內血管擴張和肝竇充血，延緩肝臟的灌注，導致肝臟血流量的明顯下降，使肝細胞受損，水腫的胰腺也可以壓迫門靜脈，加劇門脈系統的壓力，使肝實質缺血受損。⑦胰腺水腫造成膽道的梗阻和膽管內壓力升高，使肝臟結構和功能損害[3-6]。⑧部分作者通過胰腺炎患者的MR同相位及反相位序列檢查，證實肝臟內有脂肪沉積[3]，從而將胰腺炎肝損害的診斷定為脂肪肝。本文不認可此種診斷，因為胰腺炎導致肝實質損害是個多因素參與的復雜過程，其中必定包括脂肪代謝障礙，換言之，脂肪在胰腺炎患者肝內的沉積是胰腺炎肝損害的一種表現，而不僅僅是唯一的后果。⑨胰腺炎導致的壞死及自身溶解性物質及各種炎性和免疫介質進入腹腔，沿相應腹腔或腹膜后間隙進入肝臟周圍[4]，導致肝周程度不同的炎性表現。以上僅是胰腺炎導致肝損害部分原因，仍有許多參與因素目前尚未完全明晰，有待醫學科技的進一步發展。

3.3胰腺炎肝損害的MSCT觀察及臨床意義

胰腺炎肝損害MSCT觀察中，肝臟體積的觀察以冠狀位重組圖像最為直觀，不僅可以直接觀察肝臟體積，而且可以觀察肝周的損害情況，同時可方便地和鄰近的腎臟進行各徑線的測量相互比較，多平面觀察肝周的病變較普通CT有極大的優勢，可以明晰肝包膜局限性或彌漫性增厚，區分肝包膜下少量積液和腹腔的少量積液。掃描前的準備也不可忽視，其中復習前次CT片，觀察其FOV是最重要的項目，盡量幾次檢查的FOV前后一致，這樣保證了同層面像素大小的一致性，對肝實質的CT值測量就更有說服力。胰腺炎肝損害導致的肝實質密度減低，唯一需要鑒別的是脂肪肝，此時，病史尤為重要;如此前患者有脂肪肝，鑒別診斷實屬不易，但胰腺炎可以加重脂肪肝。

其余胰腺炎患者肝臟密度無明顯變化，估計原因為:①全部為A-B級的輕型胰腺炎患者，胰腺炎本身造成的肝損害并不嚴重。②肝臟本身系物質代謝中心，可以直接清除某些有毒代謝物質。③胰腺炎造成的肝周損害相對較輕，功能尚可以支持肝臟的正常代謝。④部分肝損害后果無法由單一的CT密度值表現出來。

肝周的炎性表現隨著病情的好轉有程度不同的吸收，急性胰腺炎所致肝臟密度減低是一過性改變，本組病例除1例死亡者CT值前后改變不明顯外，其余病例隨著病情的好轉，肝臟密度均有不同程度的增加。因此，CT不僅可以直接觀察胰腺本身的形態及密度變化，也可以同時檢測肝臟的變化，胰腺CT檢查對指導臨床治療，有著重要意義。

[參考文獻]

[1] 陳平，趙光明，章用平，等. 重癥胰腺炎肝血流動力學變化及活化蛋白C干預的影響[J]. 胰腺病學，2007，7(5):323-324.

[2] 張肇達，嚴律男，劉續寶. 胰腺病學[M]. 北京:人民衛生出版社，2007:36-41.

[3] 李國棟. 急性胰腺炎合并肝臟低密度的CT診斷[J]. 醫學影像學雜志，2009，19(9):1169-1170.

[4] 王成林，郭學軍，袁知東，等. 肝臟周圍炎的CT和MR診斷[J]. 罕少疾病雜志，2009，16(2):20-21.

[5] 曹霞，郝旭升，曹成鐵. 急性胰腺炎肝臟損害的CT表現[J]. 醫學影像，2009，47(6):109-110.

[6] 袁家長，李亮，陳光穎. 急性胰腺炎致肝臟密度減低的臨床意義[J]. 中國醫學影像學雜志，2008，16(4):288.

(收稿日期:2010-03-03)