帶闊筋膜的股前外側皮瓣移植在手背復合組織缺損中的應用

[摘要] 目的 總結帶闊筋膜的股前外側皮瓣一期修復手背皮膚、肌腱缺損的臨床應用。方法 回顧2003年5月~2010年1月臨床應用帶闊筋膜的股前外側皮瓣修復手背復合組織缺損13例，觀察其成活率、外形和術后功能，運用臨床評價標準進行評價，并結合相關文獻，分析應用該復合組織瓣修復手背皮膚、肌腱缺損的臨床價值。結果 13例皮瓣全部成活，按中華醫學會手外科學會上肢功能評定標準，優2例，良5例，可5例，差1例。結論 采用帶闊筋膜的股前外側皮瓣移植是一種修復手背皮膚、肌腱同時缺損的可靠手術方法。

[關鍵詞] 闊筋膜;皮瓣;組織缺損

[中圖分類號] R628[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-154-02

Reconstruct Complex Tissue Defect of Back of Hand with Composite Anterolateral Thigh-Fascia Lata Flap

Xu Shibao1Liu Jun2Wu Erdong1Wang Guoying1

1.Department of Orthopaedics，NO. 91 Center Hospital of People’s Liberation Army of China，Jiaozuo 454002，China;2.Department of Orthopaedics，People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application of composite anterolateral thigh-fascia lata flap for reconstruction complex tissue defect of hand. Methods 13 cases were treated with composite anterolateral thigh-fascia lata flap between May 2003 and Juanary 2010. Review the rate of survive，appearance and function after operation，and evaluate with clinic standard. And assess the clinic evaluation of this flap combined with many literatures. Results The transplated flap survived in all cases. Only 1 case was difference in function according to total active move-ment. Conclusion It is an effective measure to reconstruct complex tissue defect of hand with composite anterolateral thigh-fascia lata flap.

[Key words] Fascia lata;Flap;Tissue defect

我院自2003年5月~2010年1月臨床應用帶闊筋膜的股前外側皮瓣移植修復手背復合組織缺損13例，取得較好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例男性8例，女性5例，年齡17~58歲，平均年齡32歲。致傷原因:機器擠傷6例，車禍傷4例，碾壓傷3例。手背皮膚缺損面積5cm×6cm~12cm×14cm，肌腱缺損2~7條，肌腱缺損長度6~12cm，平均7.5cm。合并掌骨外露3例，腕骨外露5例，均急診手術。所有病例均獲得12~24個月隨訪，平均隨訪時間18個月。

1.2手術方法

手術均采用全身麻醉，受術區徹底清創，找出肌腱斷端并標記，于前臂遠端或鼻咽窩找出橈動靜脈并標識，3例腕骨外露并腕關節不穩，于腕功能位用2枚克氏針交叉固定橈腕關節。

以髂前上棘與髕骨外緣連線中點為軸點，軸點與腹股溝中點連線為軸心血管體表投影線，根據手背皮膚缺損面積大小設計皮瓣，依次切取皮膚及皮下組織，顯露至闊筋膜層，根據肌腱缺損后形成面的形狀不同，切取的闊筋膜大小及形狀無需與皮瓣一致，注意保護血管蒂。將切取的皮瓣順性放置于手背皮膚缺損區，將腕關節背伸35°~40°、掌指關節伸直0°位用3-0無損傷肌腱縫合線8字縫合法修復，在5倍顯微鏡下用8-0無損傷縫合線將橈動靜脈與旋股外側動脈降支動靜脈分別吻合。術后石膏保護位固定4~6周，抗生素、擴血管藥物、抗凝藥物應用1周。術后皮瓣均顯雍腫，三個月后皮瓣修整時自遠端切開皮瓣，手術分開闊筋膜，保留的闊筋膜2倍寬于肌腱，呈煙卷狀縫合闊筋膜，使其外形盡可能接近指伸肌腱，并切除多余部分，松解粘連的闊筋膜，術后早期行患指屈伸功能鍛煉。

2結果

本組13例皮瓣全部成活，術后按中華醫學會手外科學會上肢功能評定標準[1]，優2例，良5例，可5例，差1例。術后皮瓣均顯雍腫，3個月后皮瓣修整時自遠端切開修整皮瓣，差1例于3個月后再次手術給予肌腱松解，術中發現闊筋膜條已肌腱化，其質地、斷端愈合情況與自體肌腱相似。皮瓣修整后外形好，感覺恢復至S2~S4級，大腿皮瓣供區均一期愈合。

3討論

3.1手背復合組織缺損常規修復方法及特點

對于手背皮膚、肌腱復合組織缺損，常規修復方法有兩種:(1)一期皮瓣修復，術后3個月二次手術肌腱移植。該修復方式手術次數增多，對于多條肌腱缺損的病例，自體肌腱來源少，過多切取肌腱可造成供區不同程度功能障礙。張世民等[2]認為，在一個供區切取的包含多種結構、特殊設計或經顯微外科技術組合拼裝的復合皮瓣，比選用在多個供區切取的多個獨立的皮瓣，有很強的優勢，基本上可以達到“缺什么，補什么”的治療目的。(2)帶趾短伸肌足背皮瓣移植，可以一期修復皮膚及肌腱缺損，但對供區損傷大，肌腱缺損長度受限制，犧牲一條主干血管，供區植皮部分壞死或延遲愈合，操作復雜等缺點影響其應用。翟建偉等[3]應用帶闊筋膜張肌的股前外側皮瓣治療小腿后側組織及跟腱缺損，用闊筋膜代替跟腱組織取得良好效果，證明了自體闊筋膜移植修復肌腱缺損的可行性。

3.2帶闊筋膜股前外側皮瓣應用解剖

許亞軍[4]等對600多例股前外側皮瓣血管蒂統計，發現以旋股外側動脈降支為蒂者的比例近87.2%，以橫支或高位皮支為蒂者接近6.1%，橫支降支共同為蒂者1.1%，以內側支為蒂及膝動脈為蒂包括放棄病例僅占4.06%。大腿闊筋膜皮膚血供有肌皮動脈、肌間隙皮動脈、直接皮動脈三種皮血管類型。旋股外側動脈降支至股外側的皮動脈主要為肌皮動脈穿支(59.8%)和肌間隙皮動脈(40.6%)[5]，肌皮動脈穿支穿過股外側肌淺出;肌間隙皮動脈行于肌肉之間的疏松結締組織內，下行一段距離淺出至闊筋膜。在闊筋膜和深筋膜形成豐富的血管網，首先營養闊筋膜張肌和其上的深筋膜，然后再發出分支供給股前外側皮膚。因此利用旋股外側動脈降支的肌皮動脈穿支或肌間隙皮支為血供的闊筋膜股前外側復合瓣，具有解剖標志清楚、血管蒂長、口徑粗、解剖變異少以及切取容易和供區較隱蔽等優點，且對供區損傷較小，是股部較為理想的皮瓣供區。

3.3闊筋膜移植的優越性

闊筋膜移植有眾多優點:形態學上，闊筋膜移植有長度及寬度保證;組織學上，闊筋膜腱為致密結締組織，與腱性組織特性相似，穩定性好;在生理功能方面，闊筋膜在闊筋膜張肌作用下緊張髂脛束，參與膝關節外旋活動，切取后對下肢正常功能影響不大[6]，而且股前外側皮瓣與闊筋膜同時切取，一個供區同時解決皮膚、肌腱缺損，不再增加手術創傷;移植的腱性組織為帶有血供的自體組織，增加了其抗感染能力，減少局部組織反應和肌腱粘連機會;術中切取闊筋時均帶有完整的腱周膜組織，比起傳統的自體、異體肌腱移植，降低了肌腱粘連風險;二次手術時再將其分開，縫合成煙卷狀，盡可能恢復原有解剖形態;取材豐富，病人花費少。

3.4手術操作要點及注意事項

該治療方式對手術及術后康復均有較高要求，其關鍵點在于:(1)皮瓣切取時避免損傷皮穿支，闊筋膜周緣與皮瓣要縫合固定，防止局部分離，影響皮瓣、闊筋膜供血;(2)伴有骨外露時盡可能避免闊筋膜直接與外露骨質接觸，可先將周圍軟組織拉攏覆蓋外露骨質，以減少肌腱粘連;(3)注意調整好肌腱張力，肌腱張力過大，后期康復受影響，若肌腱張力小，后期患指伸指功能欠佳;(4)術后康復治療，早期石膏固定4~6周，結合理療，有利于消除腫脹和減輕疼痛，刺激肌腱創面的成熟，促進新生纖維盡早排列、塑形，為肢體功能恢復打下良好的基礎。

本研究結果顯示，應用帶闊筋膜的股前外側皮瓣修復手背皮膚、肌腱缺損，能有效覆蓋創面和重建伸指和伸腕肌腱，通過二期闊筋膜和皮瓣修整后能獲得較好功能和外形，對供區功能無明顯影響，是臨床上較好的修復手背皮膚、肌腱缺損的一種方式。

[參考文獻]

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[3] 翟建偉，張勇. 帶闊筋膜張肌股前外側游離皮瓣治療小腿后側組織及跟腱缺損[J]. 河北醫藥，2008，30(3):399.

[4] 許亞軍，壽奎水，芮永軍，等. 600例股前外側皮瓣移植術的臨床應用經驗[J]. 中華整形外科雜志，2005，21(6):418-420.

[5] 王曉峰，陳宏，費建榮. 游離股前外側皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損中的應用[J]. 現代實用醫學，2009，21(2):158-159.

[6] 趙磊，王黎明，蔣純志，等. 闊筋膜移植治療陳舊性跟腱斷裂[J]. 實用骨科雜志，2009，15(2):99-100.

(收稿日期:2010-03-14)