診斷學實踐教學研究

摘要針對目前在實際教學中重視理論知識教學而忽視基本技能的訓練，學生動手機會少、臨床實踐不足、體格檢查操作不規范，畢業生通過國家執業醫師資格操作考試相對較難等問題，探討新的教學方法并盡量在實際教學中運用，以促使學生更加重視基本技能訓練，調動學生的積極性，提高診斷學教學質量。如何在實踐教學中提高學生的基本技能，值得探討。

中圖分類號:G420文獻標識碼:A

診斷學是運用醫學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科，①是開啟臨床醫學大門的一把“金鑰匙”。醫師能對疾病進行科學，合理的診斷，除富有牢固的理論知識外，還必須具備嫻熟的基本操作技能。且目前，國家醫師資格證操作考試對基本技能操作的要求也進一步提高，各醫療單位在選才上也進一步重視。如何更好的提高醫學生的基本技能，必須從診斷學實踐教學抓起。

1 科學、合理的安排實驗課時

根據教學大綱按專業層次安排實驗課、見習課時，保證實踐教學課時的合適比例，就我校開辦的臨床醫學本科專業而言，總課時約60學時，其中檢體診斷為30學時，器械診斷7學時，臨床見習12學時，無菌穿刺術8學時，選修實驗3學時。

2 精簡實驗教學內容并合理設計

診斷學實驗課根據教學的需要，有以下環節。

(1)體格檢查是診斷學實驗課教學的重點，按照檢體診斷的內容和順序，體格檢查包括:一般狀態及頭頸部檢查→胸肺部檢查→心臟檢查→腹部檢查→心—肺—腹部異常體征模擬人訓練→脊柱、四肢及神經系統檢查→全身體格檢查→體格檢查操作考核。(2)臨床實踐。(3)實驗室診斷的部分實驗。(4)心電圖實驗。(5)病歷分組討論。(6)多種穿刺術。

3 診斷學實踐教學的特點

(1)檢體診斷的技能操作訓練是診斷學實驗的關鍵，關系到學生對醫學基本技能的掌握。實驗課應安排在相應章節理論課授課結束后，每次課前組織學生觀看診斷學技能操作電教片，腹部檢查上完后，在多媒體模擬人專業實驗室專門安排一次4學時的心—肺—腹部異常體征訓練，增加實踐教學的形象性。檢體診斷教學20~26人為一大組在一個實驗室，安排一個老師負責帶教，臨床見習多以10人/組為標準。這樣，既充分節約了教學資源，又可收得了較好的教學效果。

(2)盡量安排學生早日接觸臨床。為提高學生學習診斷學的興趣，在相應系統章節授課結束后安排一定的臨床見習，見習以疾病的常見癥狀、體征及病史采集為主，每次見習結束時老師應對學生提出的問題做一個全面的總結，見習后學生寫出見習報告。這樣，把理論和實踐結合起來，對于培養和提高學生的臨床診斷思維能力大有裨益。

(3)加大投入，靈活運用各種教學資源。我院花巨資新購置了16臺全自動電腦叩診多種穿刺模擬人，結合儀器性能、特點，專門對我院臨床本科專業學生開出多種穿刺術(胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等)實驗課，基本上解決了臨床教學資源的不足。

(4)病史采集和病歷書寫是教師教學和學生學習的薄弱環節，我們在教學實踐中采取了如下措施:①復印省里最新版本的“病歷書寫規范”給學生，人手一冊;②在學校里多開展這部分內容的專題講座和選修課;③這部分理論課結束后，安排學生專門見習一次，到臨床接觸患者，進行病史采集、整理臨床資料和書寫病歷;④開展病歷書寫比賽;⑤要求臨床實習生單獨寫10篇完整病歷，并作為實習評價考核評價的一個重要指標。因此，也取得了很好的效果，如我院2005級10多位臨床醫學本科學生在郴州市第一人民醫院實習，醫院100多名實習學生(湘雅醫學院、南華大學、湘南醫學院等實習學生)參加醫院組織的完整病歷書寫競賽，長沙醫學院臨床醫學專業2005級本科學生包覽了全獎:獲得了集體獎、一等獎、二等獎、三等獎。

4 就診斷學實踐教學的現狀談一下個人體會

(1)加強診斷學基本技能的訓練。診斷學是一門實踐性與經驗性很強的學科，一名優秀的醫師，不僅有扎實的理論知識與醫德修養，還必須具備嫻熟的實際操作能力。所以，在教學中，多創造條件，加強對學生動手能力的培養。在實驗課中，老師必須做到統一手法，新老師嚴格的試講制度，以規范操作;男女同學分組教學，可排除男女生合班教學(如胸肺部檢查等)難為情的心理顧慮。課堂分組(2人/組)訓練時，老師應留在教室進行巡視和輔導，及時糾正不規范動作和手法。對學生的操作進行不定期考核，并把考核成績作為平時成績，使學生從思想上重視基本技能的訓練。

(2)優化實驗項目與教學方法。條件允許，可開出綜合實驗項目，如胸肺部檢查—心臟檢查—心電圖串聯式教學，可提高學生綜合思維能力;推行將PBL(以問題為中心的討論式教學)教學用于病歷分析與實驗診斷等項目教學中，可大大提高學生的學習興趣與自主性。

(3)改變傳統的考試模式。傳統的考試方式著重考學生書本知識的掌握情況，目前，在診斷學期末操作考試與畢業操作考試中，我們采取的是與國家執業醫師考試接軌的客觀結構臨床考試(OSCE)相近的考核辦法，進行多站式考核。

(4)加強臨床實踐，培養學生的分析問題的能力。讓學生盡早接觸臨床，②診斷學實踐教學應在每個系統理論教學完后盡量安排一次臨床見習。(下轉第50頁)(上接第36頁)

(5)為增強見習效果，每學期見習前，組織學生召開一次見習動員大會，由于醫院環境的特殊性，而學生又是第一次接觸臨床，有必要讓學生知道相關注意事項與醫院管理規章制度，以更好的配合醫院進行臨床帶教。帶教老師最好為科室主任或中職職稱以上的醫師，以便能爭取更多的教學資源。

多開展診斷學技能操作比賽和醫師資格證考試類相關的專題講座，可提高診斷學的學習氛圍與學生的學習興趣。

(6)如果有條件的話，可以投資建立臨床技能中心(且大部分醫學本科院校已建立)，目前我校正大力著手投資建設新的實訓中心。如果能夠建立臨床技能中心甚至臨床診斷技能培訓中心，那會更好。

我們認為，臨床診斷技能培訓中心建設需滿足如下條件:①模擬病房:下設心肺聽觸診訓練室，體格檢查室，急重癥搶救訓練室，病患處理訓練室。②模擬門診:使用SP(標準化病人)③進行教學。由于目前醫療體制改革及醫患關系緊張，醫療教學資源缺乏。采用SP(標準化病人)用于教學，一定程度上緩解了醫療和教學的矛盾，對保證臨床見習質量起到了一定的作用。③臨床操作技術訓練室:選擇臨床常用的操作技術(如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、靜脈插管術等)，利用電子模擬人進行訓練。④建立一間能容納90人的現代化胸肺-腹模擬人網絡多媒體專業教室及多媒體學習中心(合理對外開放)。

(7)加大資金投入，加強師資隊伍建設。臨床基本技能為醫學重要橋梁課程，也是實踐新教學模式的重要課程之一。首先要加大投入，及時更新教學設備，引進有豐富臨床經驗的醫生參與教學，并為學生訓練和老師示教提供優良的環境，保證基本技能教學和學生自主學習的需要。

我校的心-肺-腹模擬聽觸診訓練就是很好的臨床技能訓練的實例，且儀器設備基本飽和，盡量加大開放程度，使其形成完善的課程體系。

由于診斷學的實踐性較強，為使學生較牢固的掌握診斷學的基本操作技能，平時要加大實驗室對學生的開放力度，并在學生下臨床實習前一周組織一次系統的臨床技能操作強化訓練及考核，以便使學生到臨床實習階段能更好地適應臨床實際工作。

5 總結

本文對診斷學實驗課教學進行了初步的探討，當然也存在著與實際相結合的問題，我們應根據實際情況克服困難，一切以學生利益為中心，從多方面努力提高教學質量。

注釋

①陳文彬，潘祥林.診斷學(第7版).北京:人民衛生出版社，2007(12).

②梁仁，陳遠存.高等醫學院校臨床實踐能力培養初探.浙江醫學院學報，1991(2):77-78.

③國家醫學考試中心網站(http://www.nmec.org.cn/)，標準化病人(SP)在考試與教學中的應用研究，2009-10-22.