案例教學法在婦產科學教學中的研究和實踐

摘要目的:探索適合婦產科學教學的方法。方法:在臨床醫學婦產科學教學中，研究和實踐案例教學法，通過對學員課后隨機抽樣調查進行分析。結果:案例教學法應用于婦產科學教學，取得師生雙蠃的良好效果。其中學生在學習的主動性、互動性、接受度、適應性、網絡及圖書館資源使用狀況等方面的能力顯著提高。結論:在婦產科教學中靈活運用案例教學法并與傳統教學方法結合有相當的藝術和技巧，精心選擇典型案例，善于把握應用時機是教學成敗的關鍵，也是提高教學質量，培養學生自學能力、團隊意識和臨床思維的一種有效的方法。

中圖分類號:G426文獻標識碼:A

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，到2011年基本醫療保障制度將全面覆蓋城鄉居民。要實施人人享有基本醫療衛生服務，迫切需要各級醫學院校為基層醫療機構培養大量用的上、留得住的高素質應用型人才，因此，醫學教育改革勢在必行。筆者在婦產科學教學中大膽改革創新，在汲取傳統教學法的精髓基礎上積極引入案例教學法，并在實際應用時對其最佳切入時機和運用形式作了深入有益的探索與實踐，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我校2007、2008級兩屆臨床專業學生共計274名作為研究對象。

1.2 方法

研究對象均為未進入臨床實習過程的醫學院校學生，筆者在教學中采用案例教學法，以典型病例為載體，依托病例設置開放的、貼近真實臨床工作的問題并注重運用方式與切入時機，具體實施如下。

1.2.1 課前病案設疑法

在新課開始之前給學生設疑，如在學習“婦科腫瘤”前一周，筆者根據教學目標及大綱要求簡要介紹新課內容，給學生設置兩組關鍵詞“宮頸癌與梅艷芳”、“卵巢腫瘤與奧巴馬的母親”，利用學生對政治人物的關注及青少年對明星好奇效應，一下子就提起學生對教師所給予問題的興趣， 使學生從一開始就融入問題中，同時介紹相關學習網站，讓學生自由組合成學習小組，利用校園網絡平臺、圖書館、報刊去搜索查閱資料，預習討論，產生初步印象。上課前三天再展示兩組疾病的病案并給出問題:(1)宮頸癌的危險信號是什么?(2)宮頸癌普查和確診的方法是什么?(3)梅艷芳為什么錯過了早期發現早期治療早期診斷的時機?(4)為什么說婦科惡性腫瘤中對婦女生命威脅最大的是卵巢癌?(5)卵巢腫瘤發病高危因素有哪些?(6)良、惡性卵巢腫瘤如何鑒別?治療原則是什么?(6)卵巢腫瘤的常見并發癥為?怎么處理?學生可結合實際查詢的資料作進一步分析，尋求問題的答案。正式上課時由小組代表發言，小組成員自由補充，教師提問并小結歸納，同時展開討論:美國醫學那么發達為什么沒能挽救奧巴馬母親的生命?繼而展開對我國醫療體制改革的大討論，對今后工作的定位扎根基層工作打下基礎。

1.2.2 課初病案導入法

新課之初，直接以典型病案為題材作為課堂的開端，例如在學習“異位妊娠”時，先讓一“李女士，女， 30歲，停經2個月，腹痛1小時伴少量陰道出血”的患者形象浮現在學生們的腦海中，然后提出問題:(1)該病應該診斷為何病?有哪些依據支撐;(2)應該做何檢查幫助診斷?(3)如何處理呢?(4)要與哪些疾病鑒別?通過典型病案讓學生隨著病情的介紹，層層深入，在不斷展開懸念的同時，打開學生的思維空間，環環相扣地將“異位妊娠”的癥狀、體征、輔助檢查如陰道后穹窿穿刺抽出不凝固血液、診斷及診斷依據等知識點講述給學生，并與 “黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎、急性闌尾炎、流產”等疾病鑒別，指導學生制定出科學的治療方案，最后將重點、鑒別診斷及治療方案歸納總結并用電腦投影儀逐漸演示。

1.2.3 課中病案舉例法

教師在講授過程中，根據課程的進度，可靈活穿插一些經典的病案舉例說明，可做到舉一反三的效果。如在講授“絕經期綜合征”時，筆者提示學生聯想自已生活中是否有正處于該年齡階段的親人，生活中有無出現絕經期綜合征的臨床表現，老師貼近學生生活舉例并提出問題，同時用豐富的語言技巧，將“絕經期綜合征”的臨床表現進行維妙維肖的描述，增強課堂的趣味性。又如在講授“胎盤早剝”時導入病案:“某初孕婦，36歲，孕37+3周，頭痛、眼花伴下肢水腫一個月，今晨突感下腹疼痛，陰道出血3小時急診入院。查體:T:36.5℃，P:112/min， R:21/min，BP:150/100mmHg，宮高36cm，腹圍100cm，子宮體硬，壓痛明顯，胎位不清，未聽到胎心，陰道有少量的出血，宮口未擴張。”給出問題:請指出該患者的病因且作出初步診斷并說出依據。給予二十分鐘時間，同學們討論熱烈涌躍發言，課堂氣氛十分活躍，在師生良好互動中，學生學會辨析“妊娠期高血壓疾病”與“胎盤早剝”之間的因果聯系，明白了妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的重要病因，胎盤早剝則為妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，通過對典型病案的剖析，不僅掌握了“胎盤早剝”的知識要點，而且還找到兩個疾病的內在聯系，學生學會了知識間的融會貫通，使枯燥的、割裂開來的知識串連起來，知其然又知其所以然。

1.2.4 課畢病案歸納法

在學習“滋養細胞腫瘤”這一章節時，筆者在課堂理論講授完畢之后，通過應用典型病案:(1)“某患者葡萄胎清宮術后3月出現陰道少量出血，婦檢子宮稍大質軟。查HCG(+)，肺部出現陰影。鏡下見滋養細胞增生分化不良，僅見絨毛陰影。”;(2)“某婦女人工流產后3個月，陰道流血2周，量時多時少。尿妊娠試驗(+)，子宮增大、稍軟，胸部平片見雙肺散在粟粒狀陰影，診刮病理報告結果為:見滋養細胞增生活躍，未見絨毛結構。”提出問題:二者分別診斷為何病?為什么?通過比對分析，對該章節內容驗證歸納比較，能讓學生在病案分析中回顧所學知識，學生對“侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌”兩種疾病的知識目標以及異同點明了清晰，印象十分深刻。

1.2.5 課后病案討論法

在 “異常分娩”這一單元學習完畢之后，選擇典型病案提出問題，給學生留下課后作業:“某初孕婦，25歲，孕39+3周，因陣發性腹疼痛16小時，陰道流水3小時入院分娩。查體:T:36.8℃，P:82/min， R:21次/min，BP:120/80mmHg，宮高36cm，腹圍105cm，LOA，子宮體軟，胎心130～150次/min規律，陰道檢查:宮口擴張4cm，先露為0，已破膜;測量骨盆:髂棘間經23cm ，髂嵴間經26cm，骶恥外經17 cm ，坐骨結節間經8.5cm。問題:(1)你認為還需要做哪些檢查? (2)你的初步診斷?并列出診斷依據;(3)根據診斷制定處理方案。”同時為幫助學生課后更好地分析解決問題，既做到溫故知新，又能鞏固新學過的知識，指點學生課后復習:(1)產前檢查——骨盆測量; (2)解剖學——女性骨盆 ;(3)藥理學——縮宮素等相關內容，鼓勵學生獨立思考，認真完成作業并上交，教師批改后反饋發放給學生，針對普遍存在的不足在課堂上集體講解。

1.3 評價方法

(1)學科試卷與考試成績分析。對試卷中采用案理教學法試題得分與未采用案例教學試題得分統計，兩組結果進行數據包處理。

(2)問卷調查分析。課程結束后，進行不記名方式調查，從教學生動性、互動性、接受度、適應性、圖書館資源使用狀況等五個方面填寫問卷。全部問卷20分鐘后收回。隨機抽樣分析調查結果。

2 結果

2.1 學科試卷與考試成績分析

274份試卷中以傳統教學法教學部分的考題正確率78%(213/274)，試卷中以案例教學法教學部分的考題正確率92%(252/274)，兩組比較有顯著差異，P<0.01。

2.2 調查問卷結果

對收回的274份調查問卷隨機抽取183份進行統計分析。其中10份因項目填寫不全被淘汰，合格問卷173份。結果表明:案例教學法結合課堂講授的方法互動性強91%，生動性強92%，接受度高84%，適應性強87%，網絡及圖書館資源使用76%。

2.3 座談會訪談

了解師生評價，評估本項目實施后的效果。在課程結束、考試完成后， 32名同學參加了座談會，就案例教學法教學進行了討論，并對今后教學提出建議。案例教學法教學受到了同學們的歡迎，實施中主要的困難為圖書館藏書不夠豐富，且借閱不便;網絡查閱資料占用課余時間較多。就某一知識點的教學來說，存在耗費時間多、學習效率低下，不如教師講授來得直接快捷。在目前學科體系及班級學員較多的狀況沒有根本性改變之前，大范圍推廣可能需注意時間分配與教學內容的安排等方面的協調。在對今后使用教學方法的選擇上，85%(27/32)的同學建議今后二者結合靈活運用，11.0%(4/32)的同學主張全面實施案例教學法，另外4%(2/32)同學接受傳統教學方法。

3 討論

多年來我國的高等教育一直沿襲著傳統的灌輸式或填鴨式教學模式，在這種模式中教師始終處于主導地位，忽視學生的主體作用，強調教師的“傳道授業解惑”作用，重視知識的傳授，學生始終處于一種被動接受知識的地位，師生互動不足，學生的學習興趣不濃，缺乏主動性和創造性，教學效果不佳。隨著社會的發展醫學模式的轉變，該模式已不適應培養實用型應用性人才的需要。探索和借鑒先進的教學模式方法方式有助于解決教學瓶頸，案例教學法是一個較好的解決途徑。案例教學法在外國期刊文獻中稱為“問題導向教學法”，其主要特色亦為通過案例、問題的兩難陳述，激發學生思考及促進其問題解決的能力。該教學方法起源于20世紀初美國哈佛大學，并被廣泛應用于醫學、經濟學、管理學、法學等實踐性、應用性較強的學科。這種模式以問題為核心，讓學生圍繞問題構筑知識體系，注重教師的引導啟發作用，強調學生的自主創新學習，體現了建構主義的教學理念和人本主義教育觀。婦產科學為臨床醫學生的必讀課程和主干課程，是實踐性非常強的一門學科，筆者在婦產科學教學中結合我國國情及學科特點，從客觀實際出發，針對還沒有進入到臨床實習未接觸臨床病人的醫學院校學生，采用案例教學，以典型病案為導向設置一個或多個問題，且對其切入時機和運用方式作了有益的探索改革，并與傳統教學法有機融合，二者靈活運用取得滿意效果。

課前病案設疑法，在課前一周左右，根據章節內容特點、學習目標，研討學習者認知規律，創設學習情境，以關鍵詞-激發學生學習興趣，在好奇心驅動下生疑，在課外利用網絡、圖書館進行文獻檢索、查閱資料，廣泛集合相關知識信息求疑;課前三天給出病案，學生可以結合初始收集的資料自由分組展開分析討論析疑，并針對不足不斷補充資料，從而質疑發現并提出新問題，強化學習探究過程;上課前由小組代表作中心發言，其它同學補充修正，教師作歸納小結對學生未曾解決的問題指點解疑，整個過程以學生為主體，具有全員性，其九成時間由學生支配，教師在幕后啟發引導。這樣通過激發興趣—分析解決問題—小結歸納，學生在對“婦科腫瘤”生疑—求疑—析疑—質疑—解疑的過程中，形成了完整(下轉第64頁)(上接第62頁)系統的知識體系，轉變學生被動的學習方式，使學生養成善于思考、樂于探究、努力求知的積極態度和情感，培養學生的創新精神、實踐能力及團隊協作能力具有重要的意義。

課初病案導入法的優點在于導入新課方式新穎，在課程伊始即可產生強烈懸念感，吸引學生注意力激發學生的學習熱情，易使學生產生較深刻的印象。但要求教師有清晰的邏輯思維能力，課前認真備課精選病例，創造恰當的問題氛圍，把握好導入病案的時間，一般在課程開始前五分鐘簡要介紹病案，從開始就形成強烈的懸念，能迅速使學生產生興奮點，激發學生強烈的求知欲望，以問題為核心承上啟下，環環相扣，層層剝筍，將疾病的概念、病理生理、臨床表現、診斷要點及依據、鑒別診斷要點、治療原則與方法等知識由懸念—問題這一紐帶串成知識鏈，從而培養學生對“問題”的探索意識，使學生想學，繼而好學，進而會學，領悟解決問題的方法。

課中病案舉例法，要求教師將課程教學目標鉆研透徹，病案是教師親身診治的疾病為佳，用以突出其生動性并與課堂知識銜接連貫達到渾然一體。課堂中切忌過多舉例，要求病案精煉點到為止，可貼近學生生活提出問題，也可溫故知新。新舊知識結合提出問題，時機把握要注意火候，做到恰到好處。教師通過典型案例，引出問題激發學生思考問題，辯析理論知識，聯系實際解決問題。整個過程教師是導演，在知識點上設疑埋伏，將知識面逐次擴展;學生是主角，可從自己熟悉的生活中發現問題，運用所學知識解決問題，從而樂學善思，享受成功的喜悅，并對今后的職業定位對培養實用型人才打下良好基礎。

課畢病案歸納法特別適宜對某一大類相關疾病病種學習時應用，它是在課堂講解結束之后用五至十分鐘，應用典型病案設置的問題，分析案例、梳理思維、總結歸納該章節內容的重難點，通過問題重復驗證內容要點，評價學生對問題的理解能力，以加深學生的印象。采用的典型病案要有針對性、可比性，對于還未接觸臨床的學生而言，在病案分析中回顧比較該類疾病的基本知識點及異同，可以逐漸養成臨床思維方式。

課后病案專題討論法是檢閱學生們吸收消化課堂理論知識的最有效的方法。通常用于某一篇章教學結束之后，教師給予學生典型病案及相關問題，問題設計由易到難，由淺到深，層層遞進，可使學生對本章有全面的了解。從不同角度設疑，不僅可以鞏固所學知識，還可以培養學生全面分析問題的思維方法并得出正確答案，從而提高了學生綜合分析解決問題的能力和自學能力，為今后臨床工作終身學習不斷提高奠定良好基礎。此種方式不拘泥于課堂，具有很大的時空開放性，學生可主動積極投入到對“問題”的思考與判斷中去，并在自主解決問題的基礎發現新問題。實施中教師在學習方法應給予學生指導，并提供必要的參考資料、學習網站，與學生保持電話、短信、電子郵件、QQ等多種聯系，及時解答學生討論過程中的疑惑，必要時給予啟發指導，從而使學習的各個環節能順利進行。該方法具有交互性，不僅體現出學生與學生之間的交流與合作，而且也體現了教師與學生之間的互動。

綜上所述，在婦產科教學中靈活運用案例教學法并與傳統教學方法結合有相當的藝術和技巧，精心選擇典型案例善于把握應用時機是教學成敗的關鍵，也是提高教學質量，培養學生自學能力、團隊意識和臨床思維的一種有效的方法。

參考文獻

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