新形勢(shì)下,醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響和對(duì)策思考

摘要：2009年以來，國家先后出臺(tái)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011重點(diǎn)實(shí)施方案》，國家逐漸確定了政府主導(dǎo)和市場機(jī)制共同結(jié)合的原則，并在此原則下逐步推行醫(yī)療體制改革。這些改革對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了巨大的影響，并且對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理造成了一定的影響。本文以此為切入點(diǎn)，探討在新形勢(shì)下，醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響和對(duì)策思考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 財(cái)務(wù)管理 對(duì)策 影響

一、引言

2009年4月，國務(wù)院出臺(tái)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱意見），并在同期頒布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011重點(diǎn)實(shí)施方案》（以下簡稱方案），這些意見和方案是在國家逐步推進(jìn)社保體制改革的大背景下提出的，對(duì)醫(yī)療體制和醫(yī)院實(shí)體產(chǎn)生了較大的影響，并且也將最終影響到了醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理。同年，國家逐步推行醫(yī)藥目錄等實(shí)際性的步驟和措施，這些醫(yī)藥目錄的實(shí)行對(duì)很多的醫(yī)院過去依靠的藥品差價(jià)收入產(chǎn)生了很大的影響。

在這種背景下，醫(yī)院更需要對(duì)自身的生存方式進(jìn)行改革，包括對(duì)醫(yī)院過去依賴的財(cái)務(wù)管理方式也需要進(jìn)行一定的變化。例如，財(cái)務(wù)管理首先需要更加精細(xì)化，對(duì)資金的占用要更加敏感，強(qiáng)化資金管理和成本管理。再者財(cái)務(wù)管理也要能夠發(fā)揮籌資功能，這對(duì)于目前醫(yī)院改革非常重要。還有其他相關(guān)的措施，本文也將逐一進(jìn)行展開討論。

二、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

新醫(yī)改是在國家逐步推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的背景下提出的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，在全民實(shí)現(xiàn)社保、醫(yī)院定點(diǎn)資格審定的大背景下，如果沒有逐步融入這一系列的改革，對(duì)醫(yī)院而言，將是逐步被淘汰的過程。因此，醫(yī)院要能夠在這一輪改革中生存并得到發(fā)展，必須在自身職能上進(jìn)行一定的改革。目前，從國家醫(yī)改的整體方案而言，其對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響主要有以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式得到緩解，醫(yī)院的收入模式需要改變

過去，國家允許醫(yī)院對(duì)采購進(jìn)來的醫(yī)藥進(jìn)行一定的醫(yī)藥加成作為醫(yī)院的自留資金，同時(shí)這部分差價(jià)享受免稅的優(yōu)惠，目前很多的醫(yī)院在收入當(dāng)中有50%左右是由這部分價(jià)差形成。而在醫(yī)改中，對(duì)醫(yī)藥的加成加價(jià)已經(jīng)成為重要的調(diào)控內(nèi)容，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

第一，在意見中已經(jīng)明確提出了公立醫(yī)院要“通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”，因此，在政策上醫(yī)改已經(jīng)明晰了公立醫(yī)院逐步改革和取消藥品加成政策。

第二，在醫(yī)改過程中，國家逐步推行社保定點(diǎn)資格審定的措施。同時(shí)，參保人員對(duì)醫(yī)院可以選擇性，加上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有一定的約束性，這加劇了醫(yī)院之間的競爭。因此，公立和私立醫(yī)院在未來都將實(shí)行質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的策略，這也逐步會(huì)減少以藥養(yǎng)醫(yī)的模式。

第三，醫(yī)改方案中，醫(yī)院收費(fèi)將不單是物價(jià)部門的管理，參保人員和醫(yī)保部門也將參與到醫(yī)療收費(fèi)檢查監(jiān)督。這樣醫(yī)療收費(fèi)的透明度大大增加了，這也將規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)。

因此，在醫(yī)改中，醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式必將受到限制，這也將改變醫(yī)院的收入模式。醫(yī)院的財(cái)務(wù)職能對(duì)收入模式的改變需要做出相應(yīng)的變動(dòng)。

（二）醫(yī)院新型的籌資功能將得到重視和發(fā)展

目前，目前醫(yī)院的收入主要來自于藥品加成、醫(yī)療收費(fèi)、財(cái)政撥款等，其中藥品加成占據(jù)了40%-50%。由于 “以藥養(yǎng)醫(yī)”模式將受到限制，醫(yī)院收入的增幅將大為下降，造成醫(yī)院自身創(chuàng)收能力降低。而在醫(yī)改中，醫(yī)院仍將面臨著為提升服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量而必須加大設(shè)備投入的難題，因此，其將不可避免受到資金缺口的壓力。這一點(diǎn)，國家也有了相應(yīng)的考慮。例如在意見中就提出了要加大多元投入發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，同時(shí)陳竺部長在相關(guān)會(huì)議上也提出了增加藥事服務(wù)費(fèi)、增加技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用和國家投入等措施予以解決，但是各個(gè)醫(yī)院仍然需要加強(qiáng)對(duì)籌資功能的運(yùn)用，以做到及時(shí)解決醫(yī)院資金不足的問題，減少醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和內(nèi)外機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌和合作將加大，這要求醫(yī)院提升財(cái)務(wù)管理水平

在醫(yī)改后，醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和外部機(jī)構(gòu)及醫(yī)院內(nèi)的部門之間的協(xié)調(diào)和合作將增加，這對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

第一，在醫(yī)改中，醫(yī)療賬戶的組成部分包括兩個(gè)內(nèi)容，一個(gè)是個(gè)人賬戶，一個(gè)是統(tǒng)籌賬戶。因此，這些賬戶的不同加劇了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作。例如，個(gè)人賬戶要求醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理要能夠直接面對(duì)個(gè)人，對(duì)賬戶要求更加明細(xì)化。而統(tǒng)籌賬戶則需要醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行溝通，結(jié)算方式比之前的模式更加復(fù)雜，同時(shí)由于這些模式均是剛執(zhí)行不久，因此醫(yī)院更加需要時(shí)間進(jìn)行適應(yīng)。

第二，在醫(yī)改中，不同地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要進(jìn)行統(tǒng)籌。例如，很多醫(yī)院需要統(tǒng)籌不同的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，而不同的地區(qū)其管理方式不一樣，支付方式也不一樣，在記賬和入賬的科目也可能存在不一樣。這些新的挑戰(zhàn)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的挑戰(zhàn)和要求。

第三，在醫(yī)改操作中，各個(gè)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理還需要對(duì)醫(yī)院的行為做好內(nèi)部的控制。由于國家對(duì)社保醫(yī)療定點(diǎn)單位是有相應(yīng)的管理措施，因此，醫(yī)院內(nèi)部要對(duì)自身的行為進(jìn)行控制。財(cái)務(wù)管理也需要發(fā)揮內(nèi)部控制的功能，以利于醫(yī)院的長期發(fā)展。例如，2009年8月，社保機(jī)構(gòu)就暫停了七家社保醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格。這些機(jī)構(gòu)均存在處方治療單與電腦記賬不符、超量超限用藥及違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)等現(xiàn)象，這些都是和財(cái)務(wù)管理有密切關(guān)系。

由于醫(yī)改對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響較多，本文僅僅從以上三個(gè)主要的方面進(jìn)行了描述。下面，本文將主要從對(duì)策進(jìn)行探討。

三、新醫(yī)改下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)對(duì)措施

針對(duì)新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理造成的影響，醫(yī)院需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行有效地應(yīng)對(duì)。

（一）加強(qiáng)資金管理，提升管理效率，做好節(jié)約型醫(yī)院的發(fā)展

隨著醫(yī)院的收入模式發(fā)生變化，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理也將逐步推進(jìn)精細(xì)化管理，力爭提升醫(yī)院的資金使用效率。這主要從以下幾個(gè)措施進(jìn)行展開。

第一，加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理。目前，很多的醫(yī)院都存在預(yù)算功能不足甚至缺失的問題。而要加強(qiáng)醫(yī)院的資金運(yùn)用效率，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的管理。醫(yī)院的預(yù)算主要是要加強(qiáng)對(duì)部門開支和設(shè)備投入的控制，特別是醫(yī)院的設(shè)備投入，這是醫(yī)院的重大開支。醫(yī)院要能夠根據(jù)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要、周邊地區(qū)居民收入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)、居民醫(yī)療消費(fèi)需求等通盤考慮，認(rèn)真研究，以做好資金的有效投資。同時(shí)，醫(yī)院要能夠建立一套有效的預(yù)算體制和制度，這樣才能夠有效推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算的管理。

第二，醫(yī)院的資金主要投放于資產(chǎn)。因此，醫(yī)院對(duì)資產(chǎn)要能夠提升管理效率和使用效率。一方面，要能夠?qū)︶t(yī)院的存貨和其他流動(dòng)資產(chǎn)進(jìn)行有效的管理，定期核定藥品材料、物資的庫存額，減少積壓，減少占用資金。另外，對(duì)于固定資產(chǎn)，例如CT機(jī)器、ICU配套機(jī)械等，這些是醫(yī)院的主要固定資產(chǎn)，要加強(qiáng)管理，延長其使用壽命，這樣能達(dá)到節(jié)約資源的效果。

第三，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)的人力資源投入，一方面要減少醫(yī)院內(nèi)部門間的不必要的費(fèi)用支出，例如在辦公費(fèi)用上要加強(qiáng)控制，在管理費(fèi)用上也要進(jìn)行支出的核實(shí)等。另外，還需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)的技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，讓其技術(shù)更加?jì)故欤軌蛟诤侠淼耐度胫袆?chuàng)造更多的效益。

（二）積極采用多種方式，做好醫(yī)院的多元化籌資

目前，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院的競爭將越發(fā)加劇，同時(shí)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的日益更新，居民對(duì)醫(yī)療水平的要求日益提升，這些都將加劇醫(yī)院的投入。在收入模式發(fā)生改變的同時(shí)，醫(yī)院必須積極采用多種籌資方式，做好醫(yī)院的長期發(fā)展。

第一，醫(yī)院要加強(qiáng)理財(cái)觀念。在自身的節(jié)約和發(fā)展中，做好對(duì)資金的適當(dāng)投資，當(dāng)然這不是醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)，因此需要做好投資額度控制和風(fēng)險(xiǎn)控制。在適當(dāng)投資中獲取一定的發(fā)展資金，這也是籌資的一種模式。

第二，盡量爭取低息、貼息的專項(xiàng)貸款。銀行貸款仍然是目前醫(yī)療單位的主要籌資來源，醫(yī)院要能夠盡量在國家政策范圍內(nèi)，爭取當(dāng)?shù)卣豌y行的支持，以獲得低息、貼息的發(fā)展資金和扶貧資金。

第三，租賃方式的合理采用也將減少醫(yī)院的資金占用。目前，在設(shè)備更新速度快的市場中，醫(yī)院可以采用融資租賃或者經(jīng)營租賃的方式，一方面可以減少醫(yī)院大額的支出，另外一方面也可以降低設(shè)備淘汰速度加快對(duì)醫(yī)院造成的影響。當(dāng)然在購買設(shè)備中的分期付款也是可以采取的措施。

第四，并購地方性醫(yī)院或者藥品流通企業(yè)。大型的醫(yī)院可以進(jìn)行并購地方醫(yī)院，特別是現(xiàn)金儲(chǔ)備多、市場占有率高的醫(yī)院，一方面可以提升收入，另外一方面可以提升現(xiàn)金儲(chǔ)備。另外，并購藥品商業(yè)企業(yè)也是一個(gè)很好的方法，這能夠?yàn)獒t(yī)院降低藥品進(jìn)價(jià)，同時(shí)可以增加醫(yī)院的收入。

（三）提升財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)，加大信息化投入，做好醫(yī)院內(nèi)部控制

在醫(yī)改中，醫(yī)院需要同外部各個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)。因此，對(duì)醫(yī)院內(nèi)財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)和能力及財(cái)務(wù)內(nèi)部控制均提出了新的要求。

第一，醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)和能力提升。首先在招聘中醫(yī)院要能夠招聘一些能力強(qiáng)，業(yè)務(wù)熟練的人員進(jìn)入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門。其次，醫(yī)院要加大對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)和教育，提升財(cái)務(wù)管理人員對(duì)醫(yī)改中財(cái)務(wù)工作的熟練和掌握。

第二，醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行一定的規(guī)范，并力爭可以做好財(cái)務(wù)管理的信息化工作。財(cái)務(wù)管理畢竟需要和外部機(jī)構(gòu)，如醫(yī)保中心、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好數(shù)據(jù)交流和協(xié)調(diào)，因此必須對(duì)財(cái)務(wù)管理進(jìn)行規(guī)范，包括對(duì)賬目的規(guī)范和對(duì)信息化的必要投入。

第三，醫(yī)院要做好內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督工作。為了讓醫(yī)院能夠得到社保機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和用戶的肯定，醫(yī)院必須對(duì)自身的行為進(jìn)行必要的監(jiān)督。例如對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理賬目的正確與否進(jìn)行內(nèi)部控制設(shè)計(jì)，同時(shí)做好對(duì)醫(yī)院是否存在變相的藥品加成定價(jià)進(jìn)行控制，增加財(cái)務(wù)的透明度。這樣才能夠提升市場的滿意度，從而有利于醫(yī)院的市場占有率提升。

四、結(jié)語

隨著國家對(duì)醫(yī)療事業(yè)的重視，并逐步加大醫(yī)改，這些措施對(duì)醫(yī)院的發(fā)展，特別是對(duì)其財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生了較大的影響。本文通過分析醫(yī)改中具體政策和配套措施對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，從而得出了一些可供參考的應(yīng)對(duì)措施。限于作者的理論水平和實(shí)踐有所欠缺，提出的措施可能有所欠缺。望以后的研究能夠更加深入。

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（作者單位：張家口市第四醫(yī)院）