家庭成員醫保卡混用現象之探析

摘 要 醫保支付標準主要以年齡和就診機構等級劃分，年齡不同，醫保支付比例不同，故實踐中常出現子女使用父母的醫保卡進行就診配藥等，或一家人合用支付比例最高的醫保卡。本文從此現象出發分析醫保存在的問題。

關鍵詞 互助共濟 家庭賬戶 冒用

中圖分類號:J90 文獻標識碼:A

一、家庭成員之間醫保卡混用的性質

醫保機構與定點醫院之間存在委托代理關系，通過行政合同明確權利義務，由醫保機構支付傭金，授權醫院代為進行醫保服務、給付和管理，醫院在授權范圍內盡忠實和勤勉義務，按醫保機構的要求提供服務、進行醫保就診管理，醫保機構對醫院進行監督。醫院在接受醫保人員就診時應當對醫療保險憑證進行核驗。患者持醫保卡在定點醫院就診即可享受到醫保，醫院對患者使用醫保卡就診進行監督，但他們之間本來就存在醫患關系，患者能否用醫保支付對醫院沒有影響，且患者不會特別珍惜可以用醫保支付的費用，故患者與醫院之間不存在根本的利益沖突，反而在某種程度上是利益共同體。

醫保個人賬戶資金歸個人所有，統籌基金屬于全體參保人員，由社會保險經辦機構集中管理，統一調度使用。醫療保險是典型的健康者與疾病者之間的互助共濟，集合健康狀況不同的群體，這是政府對國民收入進行二次分配統籌安排，實現社會公平，也是社會連帶責任的體現，社會各群體相互依賴。醫療保險傾斜保障弱勢群體，因不同年齡和健康狀況的人對醫療資金的要求不同，給予的資金安排也不同。

醫保卡是醫保的重要憑證，專人專用，不得冒用、出借。使用他人的醫保卡就診或購買自用藥品，享受高比例的資金報銷，使得應由其自負部分的醫療費用卻由社會承擔，實際上非法占有醫療保險基金，騙取保險待遇，降低了醫保基金的有效使用，非法占用了社會資源，侵害公共利益。深圳市就直接規定將社保卡轉借他人就醫屬于欺詐行為。對于這種冒用，主要有凍結醫保卡、限期改正、警告、罰款、取消定點資格或中止、暫停醫療保險的結算、支付等懲罰措施。若數額達到定罪標準，可能構成詐騙罪。 而醫院未仔細核對醫保卡，未盡到勤勉義務，給醫保基金造成損失。

二、醫保存在的問題

首先，醫保機構與定點醫療機構之間的協議約束力有限。定點醫院多而廣，醫保機構限于自身的管理權限及人力資源，對定點醫院的監管力不從心，主要集中在事后檢查，具有滯后性。雖然醫療機構對于每張醫保卡的使用情況有完整的動態記錄，但設定的預警標準太高，難以實現實時監管，多數人小數額的積累就是對醫保基金的巨大侵蝕。其次，定點醫療機構缺乏有效的社會監督。定點醫療機構與患者之間在一定程度上是利益共同體，在缺乏醫保機構嚴厲的監管情況下，它有足夠的利益驅動去漠視患者冒用醫保卡，且家屬代理配藥以及醫院資源有限而就診人數眾多加劇了核驗醫保卡的難度。再次，報銷比例按年齡劃分易誘發家庭混用醫保卡，單一的年齡標準已無法完全衡量健康狀況。家庭成員的疾病風險是以整個家庭的資金能力來負擔，在報銷比例不同，又無嚴厲的監管和審核措施，必然誘發家庭成員混用，專卡專用家庭使用起來也不便。最后，懲罰力度太小。發現違規操作后，多數以限期補足解決，無法體現懲罰性后果。

家庭成員混用醫保卡是一系列因素綜合作用的結果，更是當事人衡量利弊的結果:從持卡人來說，有制度誘因，被發現的幾率小，無嚴重后果，且混用的確存在便利之處;從醫院來說，有利益驅動，醫保機構管理不嚴，核驗醫保卡存在難度;從醫保機構來說，管理成本太高，不可能萬事巨細。一開始的混用沒有給予嚴厲懲處也給其他人起到了示范作用。持卡人與醫院之間無制衡機制，醫保機構人員未盡職管理也無問責機制，持卡人與醫院都缺乏醫保互助共濟的意識。特別是很多關于社保基金被挪用的丑聞爆出后，使得大家對政府陷入信任危機。

三、解決思路

有專家建議建立“家庭賬戶”，但這只限于個人賬戶。 筆者認為只要存在比例差距，就難以避免冒用，而以家庭為單位綜合考慮各成員的收入及健康狀況等確定報銷比例，限于財產申報等多方面的因素，操作難度較大。而保險公司承保商業醫療保險很少出現冒用情形，這得益于保險公司一對一地審核以及專業能力，故可以從以下幾點考慮:首先，將報銷比例確定為基本報銷比例和特殊報銷比例，基本報銷比例所有人都相同。在對于符合條件的醫保人員，在就診后，可以憑相關醫療憑單和病歷卡等，通過網絡或柜臺向醫保基金申請特殊報銷比例進行自負部分的報銷。特殊報銷比例最初根據醫保人員的年齡等確定，每幾年內根據每個醫保人員的年齡增長、就醫及違規情況上調或下降特殊報銷比例。家庭成員可以使用一張卡，在醫保機構對其組成人員進行登記，也可以通過用人單位繳納的情況判定家庭的收入情況和風險承擔能力。其次，加強審核能力，由醫保機構和醫保基金聘請專業人士對醫療費用的結算清單進行嚴格的審查，醫院違規情況一經查實，立即取消醫保定點資格。加大對各責任主體的懲罰力度，提高違法成本，明確將刑事責任寫入基本醫療保險的法律法規中，刑事責任可以追及到醫院的相關責任人。最后，加大監督力度。細化醫療保險局的計算機數據庫中的異常警報標準，將與性別和年齡層次明顯不符以及短時間內連續多次大量配藥等狀況列入用藥異常狀況，加大對小額違規的監督。

(作者:華東政法大學研究生教育院08級經濟法專業碩士研究生，研究方向:經濟法)

注釋:

謝軍、張婷、張文成.審理利用醫療保險卡詐騙案件的難點.上海市政法管理干部學院學報，2002(1).

建立“家庭賬戶” 個人醫保卡可全家共用.http://www.mha.cn/hynews/yj/20090310/26842.html，2010-6-1.