腦干出血的臨床與預后

摘 要 目的:分析原發性腦干出血的臨床和CT及MRI的表現 ，探討出血部位，出血量與預后的關系。方法:經頭顱CT或MRI確診的31例病例，對病因、出血部位、出血量與預后進行分析。結果:31例中，平均年齡59歲，既往有高血壓病史21例，出血量≥5ml，癥狀復雜者死亡率高。出血部位局限或出血量<5ml者死亡率低。結論:高血壓動脈硬化為腦干出血的主要病因，出血部位和出血量是判斷預后的主要因素。

關鍵詞 腦干出血 CT MRI 預后

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.021

2004年1月～2009年8月收治腦干出血患者31例，現報告如下。

資料與方法

一般資料:本組男21例，女10例，年齡37～81歲，平均59歲，其中60歲以上19例。既往有高血壓病史21例 ，冠心病史9例，糖尿病史6例?；顒又邪l病26例，安靜狀態下發病5例。

臨床表現:頭痛25例，眩暈17例，惡心嘔吐23例，抽搐3例，就診時血壓超過正常者27例，體溫升高者16例，昏迷13例，嗜睡5例，清醒13例，復視7例，眼球震顫9例，雙眼側視麻痹6例，雙眼球固定5例，雙側針尖樣瞳孔13例，構音障礙22例，咽反射消失8例，偏癱13例，交叉癱14例，四肢癱4例，共濟失調5例，單側病理征陽性17例，雙側病理征陽性14例，腦膜刺激征11例。

影像學資料:均經頭顱CT和(或)MRI檢查明確診斷。中腦出血7例(單例4例，雙側3例)，出血灶直徑在0.7～2.8cm，出血量0.5～8ml，平均2.92ml，橋腦出血22例(單側16例，雙側6例)，出血灶直徑0.5～3.9cm，出血量0.8～9.5ml，均3.82ml;其中破入第四腦室3例，破入蛛網膜下腔3例;中腦和橋腦混合部位出血2例(單雙側各1例)，出血灶直2.3～3.8cm，出血量3～7ml，平均4.5ml，延髓出血2例(均為單側)，出血灶直徑1.2～2.5cm，出血量1.8～4.2ml，平均3ml。

治療:以降顱壓、控制血壓、防治并發癥為主，改善腦循環代謝等藥物治療。

結 果

13例痊愈，7例好轉，11例死亡。死亡率35.5%。死亡者中中腦出血1例，橋腦出血7例，中腦橋腦混合部位出血2例，延髓出血1例，出血量2.5～9.5ml，血腫直徑均>2cm。死于腦干功能衰竭或腦疝9例，多器官功能衰竭2例。本組并發肺部感染14例，泌尿道感染7例，上消化道出血8例。

討 論

病因與發病率:高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因(75%)，其次為血管畸形破裂出血。發病誘因多為情緒激動或活動用力過程中發病 ，安靜狀態下發病較少。本組病例60歲以上19例(61.3%)，既往有高血壓病史21例(67.8%)，而就診時血壓高于正常者27例(87.1%)，本組另有5例經MRI證實為血管畸形，提示血管畸形亦為本病的病因之一。腦干出血中90%為橋腦出血，本組橋腦出血占70.9%。

臨床表現及診斷:過去認為昏迷、高熱、針樣瞳孔、交叉癱或四肢癱為腦干出血的特征。近年來非典型病例的報告越來越多，臨床表現常缺乏同病變部位相應的典型體征[1]。本組31例中僅14例不同程度地表現為上述特征，其余17例均依賴頭顱CT和(或)MRI檢查，才做出相應部位的定位定性。CT檢查時間快，但少量出血時，要注意與后顱凹顱骨容積效應偽影干擾相鑒別，薄層掃描顯得特別重要。MRI對腦干出血顯示更具優勢，MRI還可以反映血腫的大致病理生理演變過程，但檢查較費時、部分患者不能安靜配合。

腦干出血的分型、出血量、出血部位及預后:有文獻報道，若血腫直徑大于腦干橫徑的50%或直徑>2cm，則預后不良。本組31例中20例血腫直徑<2cm者，全部存活，其中13例治愈，7例好轉。而死亡11例中，其血腫直徑均>2cm，最大者直徑達3.9cm，出血量9.5ml，入院5天內均死亡。提示出血越多，血腫越大，預后越差。有學者報道，在8例橋腦出血患者的尸解中發現平均出血量達13ml，提示血腫越大，預后越差。李和平[2]報道，出血量>5ml時病死率為100%，出血量少且出血部位較局限者臨床表現可不典型，極小量橋腦出血，可無臨床癥狀，稱為隱性橋腦出血。橋腦出血(<0.5mL)，如位于被蓋部可表現為構音障礙笨拙手綜合征，稱之為出血性腔隙綜合征。出血量多，出血部位廣的患者很快進入昏迷，進展較快，常可出現四肢癱，去腦強直，并發癥多，大多預后不良。在本組31例中有9例為血腫累及雙側腦干，死亡9例，而單側血腫22例僅2例死亡，說明雙側血腫預后更差，出血靠近中線或波及雙側腦干者預后差，。過去認為腦干出血預后極差，病死率高。近年來，隨著影像學診斷技術的提高，一些臨床表現不典型及較輕的腦干出血病例得以確診，對該病的高病死率提出質疑，國內資料報道分別為28.0%、53%、33.3%[3，4]。多數學者認為腦干出血的預后與出血量、出血部位及臨床癥狀等因素有關。本研究結果發現出血量、出血部位、意識障礙水平及臨床特征癥狀是影響預后的主要因素，出血量是影響預后的最重要指標。另外腦干出血的預后還與其并發癥有關，如梗阻性腦積水，重癥肺部感染，嚴重低氧血癥，應激性潰瘍，腎功能不全及電解質紊亂等。

臨床上腦干出血仍以內科保守治療為主，目前雖已有不少手術清除血腫成功的病例，但手術難度大，基層醫院仍不能普及。出血量>5ml者，尤其是繼發腦室出血或梗阻性腦積水者，行腦室穿刺外引流，可取得良好效果。對重型和極重型患者在發病早期尚無嚴重腦干功能衰竭或多器官功能衰竭者，在內科藥物等積極治療基礎上行腦室穿刺外引流也可挽救一部分危重患者。

參考文獻

1 黃如訓，劉子君.高血壓性橋腦出血[J].神經精神疾病雜志，1981，7(1):10.

2 李和平，李淑萍.自發性腦干出血30例[J].河北醫科大學學報，2000，21:228-229.

3 陳京.原發性腦干出血18例臨床報告.中風與神經疾病雜志，1990，7:81.

4 曲松濱，陳土漠，劉士杰.原發性腦干出血19例報告[J].中風與神經疾病雜志，1994，11:285.