小切口膽囊切除誤傷膽管5例的臨床分析

關鍵詞 小切口膽囊切除 誤傷膽管 臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.058

自1882年首例傳統的開腹膽囊切除術(OC)實施以來，為醫學的發展和人類的健康作出不可磨滅的貢獻。百年以來，被視為經典、安全、有效的手術方式。進入20世紀80年代，隨著醫學科學技術的發展，小切口膽囊切除術(MC)及腹腔鏡膽囊切除術(LC)相繼產生付之臨床實踐，膽囊切除的術式發生了革命性轉變。尤其LC因創傷小、痛苦輕、恢復快，被視為目前膽囊切除術的金標準，但因其硬件投入高，住院費用高，手術適應證相對狹窄，而且中轉手術率高，在基層醫院全面普及需待時機。小切口膽囊切除術，創傷小、恢復快、住院時間短、對腹腔干擾小、費用低廉，手術適應證相對(LC)較為寬闊，在尚未普及腹腔鏡的基層醫院備受青睞是一種較為理想的術式。但正如馬克思所說“任何事物都是一個矛盾的統一體”“任何事物都有它的歷史包袱及局限性”。因此，多元并存的膽囊切除術式，有著互補但不可完全替代的作用。

1999～2010年3月收治小切口膽囊切除術158例，其中損傷膽管5例，誤傷率3.16%。為吸取教訓，現將損傷原因和防治措施分析報告如下。

臨床資料

急診1例，擇期4例，均為小切口膽囊切除術，術中及時發現膽管2例，2～6天出現黃疸、發熱及膽漏后察覺著3例。損傷部位和程度:完全縫扎2例，肝膽管接續處膽管壁損傷3例。治療措施:術中及時發現2例，即刻行膽管重建術，未及時發現3例于術后5～13天，2例行Roux-en-Y式吻合術，1例因損傷接近肝門部遂轉往上級醫院進一步治療。

討 論

小切口膽囊切除術要求嚴格掌握適應證，思想上要重視，手術中要注意，術者需具備熟練的手術技巧以及豐富的操作經驗，若技術掌握不全，手術處理不當，表面上看切口較小，但實際上反而組織損傷重，手術時間較長，甚至出現嚴重的并發癥，達不到微創的目的，效果適得其反。

思想上要高度重視:造成術中膽道損傷常發生在一些年資較淺的醫生中，主要是思想麻痹，經驗不足，對手術風險重視不夠，片面追求速度，過于牽強小切口，在Calot三角未充分顯露的情況下容易導致副損傷。因此，要從思想上重視每例手術，重視手術中的困難，警惕膽管的變異，一切從實際出發，采用正確的手術方式是預防MC中膽道損傷的前提。選擇了MC術式，在術中亦應根據病灶的具體病理情況作出及時必要的調整。不可不顧實際病理情況，拘泥于小切口，粗疏操作，釀成不良后果。

術中注意事項:①術者要有施行傳統膽囊切除術的嫻熟技術和良好的術中應變能力。②完善肌松的麻醉是手術成功的基礎。③術前需經超聲等輔助檢查及癥狀、體征等綜合判斷預測手術的難易程度而選擇適應證。④操作過程中始終要明視膽囊管、肝總管、膽總管三者的結構，務必遵循直視下牢記“辨-切-辨”的原則解剖、分離膽囊三角，明確見到三管時方可鉗夾、切斷膽囊管，必要時術中可應用穿刺及術中膽道造影等方法，辨別三管關系;切忌過分牽拉膽囊，避免改變肝外膽管的相對位置，錯認為膽總管為膽囊管而造成誤扎，粗短的膽囊管要留有足夠的長度，以免縫扎膽囊管殘段時傷及膽總管。⑤剝離膽囊時充分利用電刀切割，因其操作快捷、簡單，出血少。⑥不能盲目追求小切口，個體化靈活的手術方法是避免膽道損傷的重要因素，如炎癥較重、Calot三角嚴重粘連致局部解剖不清、膽囊張力高、結石嵌頓、局部解剖變異、膽囊萎縮、Mirizzi綜合征;或術中發生意外及特殊情況，應果斷的延長切口，以免造成嚴重后果。

綜上所述，小切口膽囊切除術是一種簡便、安全、微創的術式，因其優點具有著廣泛的臨床前景及應用價值，但要嚴格掌握適應證，思想上高度重視，術前積極準備，術中規范操作、隨機應變，切實預防并發癥的發生，以免給患者造成不必要的心身痛苦及經濟負擔。