創(chuàng)傷性脾破裂的診治體會

摘 要 目的:總結(jié)創(chuàng)傷性脾破裂的診斷與治療，以提高對脾破裂的診治效果。方法:對108例創(chuàng)傷性脾破裂進行回顧分析。結(jié)果:非手術(shù)治療18例手術(shù)86例。另外4例在入院時均有休克及嚴重腹內(nèi)外合并傷，未及手術(shù)即死亡。全組治愈98例，治愈率達90.7%，死亡10例(9.3%)。無嚴重感染等并發(fā)癥。結(jié)論:手術(shù)治療仍為重要的治療方法，對嚴重脾外傷伴休克或嚴重多發(fā)傷，應(yīng)強調(diào)多學科早期介入，以提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷 脾破裂 修補 切除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.035

資料與方法

2002～2009年收治外傷性脾破裂的患者108例，男86例，女22例，年齡12～70歲，平均31.8歲。車禍傷51例，墜落傷31例，打架及刀刺傷26例。根據(jù)B超，CT及手術(shù)所見，按脾損傷分級方法[1]分級如下: Ⅰ級29例，Ⅱ級23例，Ⅲ級27例，Ⅳ級29例，合并失血性休克者59例，合并肝破裂者8例，腎損傷者11例，腸破裂10例，肋骨骨折伴血氣胸25例，肺挫傷14例，膈肌破裂2例，骨盆及四肢骨折8例，脊椎骨折4例，顱腦損傷16例。

治療方法:非手術(shù)治療18例，其中Ⅰ級14例，Ⅱ級4例，均為傷后病情平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定患者。其中3例因脾延遲破裂出血轉(zhuǎn)手術(shù)治療。此組患者均全面檢查，腹腔穿刺、B超或CT是常用的輔助手段。

治療內(nèi)容包括:①臥床2～4周，避免劇烈活動;②監(jiān)測生命體征，腹部體征;③動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、B超及CT檢查;④使用適當止血藥物，必要時應(yīng)用抗生素。本組另外4例在入院時均有休克及嚴重腹內(nèi)外合并傷，未及手術(shù)即死亡。手術(shù)治療:本組86例，在入院后48小時剖腹探查，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)脾破裂，其中脾全切41例，脾部分切除24例，脾縫合修補21例，非手術(shù)治療中3例因脾延遲破裂出血轉(zhuǎn)手術(shù)治療。腹部合并1處或多處損傷者36例，包括肝破裂、腎破裂、腸破裂、血氣胸等均做相應(yīng)處理。

結(jié) 果

非手術(shù)治療18例均痊愈，3例因脾延遲破裂轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)86例，治愈80例(93.02%)術(shù)后無嚴重感染等并發(fā)癥，死亡6例，其中4例死于休克未能糾正，2例死于多器官功能衰竭，本組另外4例在入院時均有休克及嚴重顱腦、胸腹多發(fā)傷，未及手術(shù)即死亡。全組死亡10例，死亡率9.3%。

討 論

外傷性脾破裂診斷并不困難，在病史明確的情況下，對腹部仔細檢查及多部位的診斷性穿刺，往往能得出正確診斷。目前B超及CT廣泛應(yīng)用于臨床，對脾損傷檢查具有較高的陽性診斷率[2]CT檢查可為臨床提供脾損傷的程度、部位及形態(tài)，估計失血量多少，對外傷性脾破裂不但能定性診斷，還可以準確地作出分類和合并傷的診斷，為臨床提供是否手術(shù)和采用何種術(shù)式、能否保脾的依據(jù)，以便有針對性的綜合治療[3]。近幾年來對可疑脾損傷患者均采用B超及CT檢查，對診斷及治療具有重要的指導意義。

非手術(shù)治療應(yīng)嚴格控制在Ⅱ級以內(nèi)，腹腔出血量較少，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，能排除空腔臟器穿孔、膈肌破裂等嚴重合并傷的患者，可采用非手術(shù)治療。眾所周知，脾為人體最大免疫器官，故有人主張盡可能保脾，但鑒于臨床上對患者如果保脾再出血須要手術(shù)的問題，有的家屬往往不能理解，造成經(jīng)濟的浪費及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，故我們在實際臨床工作中往往以切除脾臟為主。但脾切除后部分患者有發(fā)熱、惡性感染的風險，特別是易發(fā)兇險性感染(OPSI)。成人切脾后OPSI發(fā)生率為1%左右，而兒童及青少年的發(fā)生率則高達5%左右。

保脾療法越來越受到重視，但基層醫(yī)院仍以切脾為主，以保證病人的安全第一和盡量避免第二次手術(shù)帶來的醫(yī)患糾紛等問題。非手術(shù)指征有以下幾點:①首先必須為明確診斷的脾破裂患者;②能排除腹腔其他臟器的損傷;③確認脾損傷無活動性出血或者損傷較淺，出血較少;④觀察患者的生命體征穩(wěn)定，血流動力學指標相對恒定，無波動;⑤觀察過程中病情加重者應(yīng)立即手術(shù)。但是，在實際工作中往往患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，有的腹腔穿刺抽出不凝血液，更有的不能準確判定是否有其他臟器官損傷，故剖腹探查者占絕大多數(shù)，保脾的較少。總之，對危重患者在抗休克的同時立即手術(shù)，并強調(diào)早期多學科干預，才能降低死亡率。

參考文獻

1 張峰，姜洪池，喬海泉，等.脾臟損傷的臨床分析.中華肝膽外科雜志，1998，12(2):99.

2 曹金鐸.影像學檢查診斷腹部創(chuàng)傷的新進展.中國實用外科雜志，1999，19(7):392.

3 張偉恒，滕問天，廖小龍.外傷性脾破裂的CT診斷.中國新醫(yī)藥，2004，3(5):101.