肝性胸水54例臨床分析

摘 要 目的:觀察肝性胸腔積液的臨床特點，發生機制及治療方法。方法:對54例肝性胸腔積液患者進行治療和分析。結果:54例肝性胸水中男36例，女18例;年齡25～78歲，平均47.5歲。確診肝性胸水2.82～9.38年，平均4.3年。其中乙型肝炎肝硬化32例，丙型肝硬化10例，酒精性肝硬化8例，混合型肝硬化3例，原因不明1例。其中右胸胸水35例(64.81%)，左側8例(14.81%)，雙側11例(20.37%)。經綜合治療，胸水消退者21例(38.89%)，減少25例(46.30%)，無變化8例(14.81%)。其中死于并發癥12例(22.22%)，上消化道出血5例(41.6%)，肝性腦病4例(33.33%)，肝腎綜合征2例(16.67%)，腹腔感染1例(8.33%)。結論:肝硬化并發肝性胸水較常見，且多為右側，其形成機制是多方面的，采取多種方法綜合治療可提高療效，胸腔穿刺放液中只有壓迫癥狀時進行，宜采用胸腔置管引流。

關鍵詞 肝硬化 胸水 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.030

肝性胸水，在臨床上并不少見，因其緩慢起病者大多數沒有明顯的呼吸道癥狀，故易被忽視，現將2005年2月～2010年2月收治的54例肝性胸水患者分析如下。

資料與方法

本組診斷肝性胸腔積液54例中男36例，女18例，年齡24～78歲，均符合2000年中華醫學會傳染病分會在西安修訂的病毒性肝炎防治方案中關于肝硬化的診斷標準[1]。其中乙型肝炎后肝硬化32例，丙型肝硬化10例，酒精性肝硬化8例，混合性肝硬化3例，原因不明1例。

臨床表現:呼吸困難18例，胸悶、氣短13例，無明顯癥狀23例。右側胸腔積液35例(64.81%)，左側8例(14.81%)，雙側11例(20.37%)。經胸片、B超證實，大量胸腔積液13例，少量胸腔積液21例。54例均伴有胸腔積液。

實驗室檢查:胸腔積液呈草黃色48例，血性3例，乳糜性3例。常規檢查漏出液47例，滲出液3例，其中4例胸腔積液多形中性粒細胞>500×106/L，2例以淋巴細胞增多為主者胸片顯示活動性肺結核。

治療情況:54例均以輸白蛋白、血漿，限制鈉鹽，保肝，利尿，維持水電解質平衡治療。31例胸水者多伴有氣急，刺激性咳嗽者施胸腔置管術間斷放胸水。4例胸水多形中性粒細胞>500×106/L的滲出性胸腔積液者施抗生素(頭孢曲松鈉)治療。2例胸片示活動性肺結核者抗癆治療。

結 果

胸腔積液消失者21例(38.89%)，胸腔積液減少25例(46.30%)，胸腔積液不變8例(14.81%)。其中死亡12例，死于上消化道出血5例(41.67%)，肝性腦病4例(33.33%)，肝腎綜合征2例(16.67%)，腹腔感染1例。

討 論

肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出現腹水，標志著已進入肝硬化失代償期(中晚期)。出現腹水的早期，患者僅有輕微的腹脹，很容易誤認為是消化不好，因此對慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感覺腹脹明顯，腰圍增大、體重增長、下肢浮腫，應該及時到醫院檢查。

肝硬化腹水迅速出現大量胸水，肝性胸水發生率報道不一。國外報道0.4%～30%，國內報道2.1%～30.3%[2]。以右側最多，雙側次之，左側少見。肝性胸腔積液的臨床表現取決于胸腔積液形成的速度及量等多種因素。少量胸腔積液可無明顯癥狀，中至大量胸腔積液可出現胸悶氣促，呼吸困難等壓迫綜合征狀，嚴重者可出現肝肺綜合征。單純左側胸腔積液伴發熱、胸痛，應警惕結核性胸膜炎。肝性胸腔積液的發病機制，至今還未完全闡明，可能與下列因素有關:①低蛋白血癥:肝硬化患者因肝功能受損，合成蛋白障礙，造成低蛋白血癥，引起血漿膠體滲透壓下降，體液漏出到胸膜腔[3]。②門靜脈-奇靜脈高壓:肝硬化形成門靜脈高壓，此時奇靜脈和半奇靜脈壓力升高，可因淋巴瘀滯、淋巴結外溢而產生胸腔積液[4]。③橫膈裂孔:這是目前認為肝性胸腔積液形成的重要原因。肝硬化腹腔積液時，腹腔內壓高，橫膈腱索部的膠原束分開，覆蓋在膈肌表面的漿膜變薄，外翻形成小泡，一旦小泡破裂，相對正壓的腹腔內壓就可驅動腹腔積液進入處于負壓的胸腔，形成胸腔積液。④胸腔積液淋巴管破裂:肝硬化時，肝淋巴液生成增多，上行至縱隔淋巴，后縱隔淋巴的淋巴液量增多。另一方面，橫膈吸收的胸腔積液也增加膈淋巴液量，這些均因淋巴管壓力升高，通過管壁外滲直接引起管壁破裂，淋巴液因而進入胸腔。

肝性胸水治療的關鍵是腹水的治療。治療方法包括限制鈉攝入，保肝，糾正低蛋白血癥和使用利尿劑等綜合措施。四環素胸內注射，可致胸膜粘連增厚，使膈肌小孔閉塞兒使胸水消失[5]。肝性胸水對肺功能有一定影響，因肝功能大量腹水時可使腹壓增高，致胸水出現，肺組織受壓，胸容量減少，可導致肺總量減少。有人把肝硬化并發胸腹水患者與對照組進行肺功能測定比較，結果顯示肝性胸腹水的病人肺活量均低于對照組，有胸水者又明顯低于無胸水者[6]。這說明肝性胸水對肺功能影響顯著，又因胸水形成引起肺炎，肺間質水腫，原發性胸膜炎等，使肺功能進一步降低。本組合并肺炎18例，臨床上多表現為胸悶、胸痛、咳嗽及呼吸困難等一系列表現，應在治療肝性胸水的同時兼顧呼吸道癥狀。大量胸水時，可采用胸腔單腔中心靜脈導管引流，其安全性好，操作簡單，創傷小，并發癥少，是一種安全有效的方法。

參考文獻

1 中華醫學會傳染病學會肝病分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝病雜志，2010，12(6):324.

2 梁廣寰.肝臟病學[M].北京:人民衛生出版社，1955:462-463.

3 向雪晴，陳衡生.肝性胸水600例臨床分析[J].實用肝臟病雜志，2005，8(4):110.

4 林殿杰，孫洪軍，黃琛，等.胸腔鏡對肝性腹水患者的診斷和治療價值[J].中華肝臟病雜志，2002，10(6):462.

5 陸望終，等.多巴胺.速尿腹腔內注射治療頑固性腹水.實用內科雜志，1988，(8)1:74.

6 李仲孝，等.肝硬化腹水時肺功能變化.實用內科雜志，1990，1(10):24.