外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.069

資料與方法

2007年8月～2010年5月小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)43例49髖，男22例，女21例;年齡22～79歲，平均53.2歲。體重指數(shù)(BMI)17.1～30.2，平均23.4。其中新鮮股骨頸骨折25例25髖，股骨頭Ⅲ或Ⅳ期壞死17例23髖，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎例1髖。均使用非骨水泥型假體。

小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)要點(diǎn):①準(zhǔn)備:所有患者經(jīng)X線片確診。術(shù)前常規(guī)心電圖檢查和血糖、肝腎功能測(cè)定，術(shù)前60分鐘靜滴抗生素。②體位:患者健側(cè)臥位，患髖在上。③切口:標(biāo)出大轉(zhuǎn)子尖端，以大轉(zhuǎn)子尖端為中心平行股骨縱軸做縱行切口長(zhǎng)6.0～8.5cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿闊筋膜張肌纖維方向縱行切開(kāi)筋膜并牽開(kāi)。顯露臀中肌、股外側(cè)肌在大轉(zhuǎn)子附著部，于其前1/3處縱向切開(kāi)并自大轉(zhuǎn)子前方剝離，注意保持臀中肌腱與股外側(cè)肌腱膜的連續(xù)性以便修復(fù)。顯露臀小肌，患肢外旋顯露關(guān)節(jié)囊前方，緊貼大轉(zhuǎn)子前方骨面切除關(guān)節(jié)囊附著部及關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收、屈曲使關(guān)節(jié)前脫位，取出股骨頭，或者先行股骨頸截骨后取出股骨頭。④髖臼的準(zhǔn)備:將股骨近段充分向前下?tīng)恳蛋謇^配合髖臼拉鉤暴露髖臼，沿髖臼周邊暴露其骨性邊緣。切除股骨頭圓韌帶并刮除枕區(qū)殘留軟組織，從最小號(hào)髖臼銼開(kāi)始磨削髖臼壁至有新鮮出血的軟骨下骨床，刮除臼底殘留的軟組織并切除懸于髖臼周緣的軟組入理想之后的匹配及骨性覆蓋程度。合適后，置入真髖臼杯，呈外展45°，前傾15°左右，用螺釘1～2枚固定，裝入內(nèi)襯。⑤股骨假體的植入:保持患肢極度內(nèi)收位，用股骨撬將股骨近端翹起并保護(hù)好切口近端皮膚。開(kāi)槽擴(kuò)髓，至合適大小，將股骨試模打入股骨髓腔，選擇頸長(zhǎng)合適的假體，裝上股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查下肢長(zhǎng)度，臀中肌張力，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。滿意后再更換上真的髖臼內(nèi)襯和股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。⑥切口關(guān)閉:用直徑2.0mm克氏針在大粗隆前方原先剝離處鉆3～4個(gè)孔，用可吸收線縫合固定被剝離的臀中肌部分止點(diǎn)。置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

術(shù)后護(hù)理原則:預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位，保持引流通暢，防止深靜脈血栓，早期恢復(fù)肢體活動(dòng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。搬運(yùn)中避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位。術(shù)后6周睡覺(jué)時(shí)盡量采取仰臥位，皮牽引或雙腿中間夾一個(gè)枕頭保持肢體外展中立位，也可以患肢在下側(cè)臥。術(shù)后第2天在床上雙下肢外展位坐至70°。病人在能夠忍受疼痛和身體條件允許的情況下，于術(shù)后第3天使用腋拐或輔助行走工具行走。2周后使用手杖，逐漸不用輔助工具，練習(xí)正常的行走姿勢(shì)。用較高的坐便椅(限制髖關(guān)節(jié)屈曲至90°以上)，不要自己系鞋帶，患側(cè)不要“翹二郎腿”(患肢放在健肢上面)。按摩患肢，肌肉主動(dòng)舒縮，早期活動(dòng)肢體。

結(jié) 果

小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組49髖，手術(shù)切口長(zhǎng)度平均7.5cm(6.0～8.5cm)，圍手術(shù)期出血量平均318ml(150～1100ml)，引流量平均252ml(80～700ml)，輸血量平均83ml(0～400ml)，手術(shù)時(shí)間平均91分鐘(65～120分鐘)。術(shù)后X線片測(cè)量髖臼杯外展角平均43.2°(38°～61°)。

常規(guī)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組43髖，手術(shù)切口長(zhǎng)度平均13.4cm(12.0～14.8cm)，圍手術(shù)期出血量平均523ml(200～1150ml)，引流量平均507ml(300～900ml)，輸血量平均355ml(0～800ml)，手術(shù)時(shí)間平均97分鐘(75～150分鐘)。術(shù)后X線后上髖臼杯外展角平均44.4°(35°～52°)，股骨偏心距由術(shù)前平均40.8mm(30.0～48.0mm)增加為44.4mm。

兩組比較，切口長(zhǎng)度、圍手術(shù)期出血量、引流量及輸血量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

髖部肌肉發(fā)達(dá)，股骨頭部位深，而且行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人多為老年人，生理功能對(duì)創(chuàng)傷的代償有限。傳統(tǒng)切口長(zhǎng)15～25cm，對(duì)關(guān)節(jié)周圍的組織剝離多，創(chuàng)傷大，對(duì)患者的生理功能干擾多，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，但其暴露好。而小切口是<10cm甚至更短的切口，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，減少手術(shù)對(duì)病人生理功能的干擾，縮短康復(fù)時(shí)間。

小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以相對(duì)切口小，出血少，術(shù)后的并發(fā)癥少，對(duì)患者術(shù)后的功能恢復(fù)好而快，疤痕小而美觀，滿意率高等優(yōu)點(diǎn)顯示出其明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景。