癥狀側神經根減壓并對側植骨治療峽部裂伴腰椎滑脫癥

摘 要 目的:觀察癥狀側神經根減壓并對側橫突間植骨治療峽部裂伴腰椎滑脫癥患者的臨床療效。方法:選擇30例腰椎峽部裂伴腰椎滑脫癥患者，術前根據患者癥狀、體征及影像學檢查結果進行癥狀側或癥狀顯著側神經根有限化減壓，聯合對側橫突間植骨，采用JOA評分，對患者治療前和末次隨訪時生活質量變化情況進行評價。結果:術后隨訪6～60個月，平均30個月，JOA改善率86%。結論:對峽部裂并低度腰椎滑脫癥的病例，選擇癥狀側神經根減壓，無癥狀側或癥狀輕微側橫突間植骨，手術減壓準確、徹底，改善癥狀明顯，單側(無癥狀側)植骨損傷小，植骨融合可靠，不復位、不用內固定，并發癥少，費用低廉，值得推廣應用。

關鍵詞 神經根有限化減壓 后外側植骨 峽部裂 腰椎滑脫癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.054

2003年5月～2008年5月采用有癥狀側神經根有限化減壓并對側橫突間植骨治療峽部裂伴腰椎滑脫癥30例，取得滿意療效。分析報告如下。

資料與方法

一般資料:30例中，男24例，女6例。平均41歲。臨床表現為腰痛27例(90%)，單側下肢疼痛21例(70%)，雙側下肢疼痛6例(20%)，間歇性跛行20例(67%);Ⅰ度滑脫22例，Ⅱ度滑脫8例;L4峽部不連伴滑脫9例，L5峽部不連伴滑脫21例，伴有腰椎間盤突出者10例。

手術指征:腰椎峽部不連伴低度腰椎滑脫有如下表現者:①持續性腰背部疼痛或癥狀反復發作。影響日常生活，經非手術治療3個月以上無效者。②伴有單側神經根癥狀或馬尾神經壓迫癥狀者。③雙下肢疼痛、麻木，而癥狀表現輕重不一。④年齡在50歲以下，無嚴重的心肺疾患，糖尿病及骨質疏松者;⑤按Meyerding方法[1]，SSR≤50%者(輕度滑脫)。

手術方法:術前均進行X線、CT、MRI檢查，判斷滑脫程度、峽部裂情況、椎管狹窄程度、硬脊膜及馬尾神經受壓情況，排除腰椎其他疾患，選擇合適病例。全麻或硬膜外麻醉，取跪式或俯臥位，腹部懸空。以病椎棘突為中心后正中切口，暴露病椎及上下各一脊椎的椎板及關節突外緣和橫突，用Kocher鉗夾住患椎棘突，向頭尾端搖動，可以看到有癥狀側峽部的異?；顒樱_定峽部缺損部位，先進行椎板間有限化開窗，即用半環骨刀鑿取上位椎板下1/3及下關節突內1/3，用自制帶臺階骨刀切除下位椎板上緣0.3mm，切除全部黃韌帶，小骨刀鑿取上關節突內1/2，擴大側隱窩，暴露神經根，檢查椎間盤如有突出者，行髓骸摘除，然后切除峽部缺損處充填的纖維軟骨組織，鑿去缺損兩端的硬化骨，待峽部骨端露出新創面，再潛行擴大神經根管，檢查神經根可平移1cm，用帶鉤神經剝離子輕輕挑起神經，用皮試針管向神經外膜內注入含5%利多卡因0.3ml+地塞米松0.3ml+生理鹽水0.4ml的混合液，形成皮球后，用小鉤刀切開外膜，使神經松解，如病人有兩側癥狀者，可在中線椎板下潛行切除部分骨質及對側黃韌帶，至此癥狀側減壓結束。然后在對側(無癥狀側或者癥狀較輕側)剝離顯露椎板、關節突及橫突，將表面軟骨及皮質去除，形成粗糙面，在同側髂后上棘鑿取皮質松質骨塊，修剪成長骨條，放置于患椎與下位椎的關節突之外，橫突之間。用慶大鹽水沖洗傷口，放置負壓引流，關閉切口。平均術時2小時(1.5～2.5小時)。僅1例因凝血功能較差，術中輸血400ml，其余病例未輸血。

術后處理:術后均常規給抗炎、止血、脫水及激素治療。傷口放置引流管，24小時引流量少于50ml時拔除。術后第1天開始抬腿鍛煉，同時服用消炎痛兩周。切口拆線后行石膏腰圍固定3個月。無限制性活動需待骨性愈合，一般術后半年為宜。

結 果

本組無術中或術后近期死亡。無傷口感染。30例均獲隨訪。平均隨訪30個月(6～60個月)。所有患者疼痛明顯緩解，下肢神經源性間歇性跛行癥狀消失，自訴生活質量明顯提高，術后來隨訪時JOA評分見表1，JOA改善率為86%，末次隨訪時JOA評分與術前比較有統計學差異(P<0.05)。1例手術中做中線切除時硬膜撕裂約5mm，予縫合修補，為防止腦脊液露，未放引流。嚴密關閉切口，無異常發生。1例患者出院后因不耐受石膏自行拆除，并早期活動，1年隨訪見植骨未愈合，再次進行植骨并固定而愈。其余病例6個月隨訪時X線片可見融合骨質在橫突間。2例術后出現短暫神經根癥狀，經對癥處理疼痛消失。30例患者術前JOA評分15.20±4.27分，術后來院隨訪時23.48±4.26分，改善指數1.545±0.01分

討 論

峽部裂腰椎滑脫產生癥狀的主要原因是缺損內充填纖維軟骨組織形成假關節，椎弓連續性中斷而分為前后兩個部分，前弓易受重力影響向前滑移，韌帶、椎間盤組織承受超常剪力而受損傷，后弓的異常不穩定以及缺損處纖維軟骨組織增殖粘連或壓迫神經產生腰痛或下肢痛[2]。所以對神經根的解救減壓是解除癥狀的關鍵，而傳統手術是全椎板或半椎板減壓，對脊柱的穩定性破壞較大。同時，為了達到維持脊柱的穩定，又不得不切取大量的自身骨組織來滿足植骨的需要，給患者帶來極大的痛苦。