剖宮產術后瘢痕部位妊娠4例臨床分析

摘 要 目的:探討子宮瘢痕部位妊娠(CSP)的臨床表現、診斷、治療方法及預后。方法:分析4例子宮瘢痕部位妊娠的病歷資料。結果:4例患者均有剖宮產史，1例行MTX化療+超聲下刮宮術，1例行子宮下段瘢痕病灶楔形切除術+子宮修補術，1例行子宮切除術。1例行MTX+米非司酮治療后HCG值降至正常治愈。結論:剖宮產術后再次妊娠，有發生CSP的風險。流產前應進行必要的檢查及早期診斷，強調根據患者狀況予以個體化治療，可獲得較好的療效。

關鍵詞 CSP MTX

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.078

近年來由于剖宮產率增高，CSP發病率明顯增高，甚至有瘢痕處葡萄胎報道[1]。我院于2006～2009年收治CSP 4例，現報告如下。

病歷資料

例1:患者，26歲，G2P1，剖宮產術后2年，停經49天，少量陰道流血3天，要求流產就診。查B超示:子宮下段前壁見33mm×22mm×20mm混合回聲團，內見豐富血流信號。HCG 2504MIU/ml，予MTX 50mg肌注，米非司酮50mg 2次/日，口服，3天后MTX 50mg重復肌注1次，再次查HCG 520MIU/ml，B超下行清宮術，清出陳舊性胚胎樣組織，病理示:可見絨毛組織。隨診2個月，B超查無異常，診斷CSP。

例2:患者，31歲，G3P1，剖宮產術后5年，停經51天，要求人工流產就診，無腹痛及陰道流血，B超示:子宮下段原剖宮產切口處見孕囊，大小約15mm×20mm，血HCG 582.7MIU/ml，此例采用MTX 50mg肌注共2次，米非司酮50mg 1次/日，并給予MTX 20mg及高滲糖20ml宮腔內注射兩次后(肝功異常)，HCG降至正常，隨診2個月后，B超無異常。診斷CSP。

例3:患者，35歲，G2P1，剖宮產術后8年，停經55天，少量陰道流血10天，查B超示:孕囊位于子宮峽部前壁瘢痕處，肌層中斷1cm，考慮子宮切口瘢痕裂開，行剖腹探查術，術中見，子宮膀胱腹膜返折中間處略呈紫蘭色，分離此處見約1.5cm破裂口，孕囊向外突出約1.5cm大小，無出血。行胚胎清除+瘢痕修補術。術后病理示:CSP。

例4，患者，43歲，G3P2，有2次剖宮產史，10年及6年前，停經60天，陰道流血伴3天入院。B超示:子宮峽部前壁見不均質回聲團，內見豐富血流信號，HCG 30563MIU/ml，入院后行剖腹探查術見:子宮峽部有紫蘭色病灶，切開病灶肌層內絨毛組織，清除病灶后，因活動性出血多，行子宮切除術，術后病理示:CSP。

討 論

CSP其病因不明，1965McGoWan[2]提出CSP是由于剖宮產術后的內膜至肌層通道的孕囊種植機理，其發病機制與剖宮產術切口縫合不當有關，如縫線之間距離太寬，子宮肌層之間未嚴格對齊，或因炎癥，使子宮肌層的連續性中斷。形成瘢痕部位的微小縫隙，再次妊娠時，孕卵種植于該縫隙中，形成CSP。受精卵著床常發生底蛻膜缺損，滋養葉細胞直接向肌層侵入，絨毛與肌層粘連、植入甚至穿透子宮肌層，孕囊完全位于肌層內，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通可區別宮內妊娠合并胎盤植入，本組均有剖宮產史，其中1例有2次剖宮產史。

診斷標準:主要依據臨床病史、癥狀及盆腔檢查及B超檢查，符合以下標準可明確診斷:宮腔宮頸管內無妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁瘢痕處，子宮與膀胱之間缺少正常的肌層組織，妊娠囊與膀胱之間肌層非常薄，后者應與宮頸妊娠鑒別。MRI檢查在B超診斷有疑問或為了協助明確診斷，可用于檢查胚胎著床部位。腹腔鏡多可診斷治療外生型CSP，可見瘢痕部位的子宮漿膜面呈丘狀突出，或僅漿膜層連續。上述4例均經B超確診。

鑒別診斷:CSP與自然流產及宮頸妊娠相似，常因誤診為宮內孕行人工流產或藥物流產，致使持續少量或急性大量出血。①宮頸妊娠:陰道流血量多，呈持續性，宮腔內無孕囊，宮頸管呈球狀增大。B超下孕囊和膀胱肌層完整，宮腔可呈沙漏樣。術后病理可見宮頸間質成分，多可鑒別。②自然流產:如果孕囊下降至子宮下段及宮頸附近，孕囊周圍無血流信號，自然流產血HCG及孕激素水平均較CSP低亦可鑒別。

治療:治療目的主要是殺死胚胎消除孕囊，保留患者生育功能。

MTX治療:MTX是一種抗代謝抗腫瘤藥物，能抑制滋養細胞增生，達到殺死絨毛促使胚胎停止發育，最終被吸收。常分為全身注射及病灶局部注射。全身應用MTX，單劑量50mg肌肉注射，根據HCG下降情況重復使用或MTX 20～40mg肌肉注射，連續4～5天為1個療程，也可在B超下局部應用MTX 50～60mg殺死胚胎，HCG下降明顯，B超檢查無血流信號后，可在B超監測下清宮，可減少術中出血風險，另外尚可用氯化鉀及50%高滲糖囊內注射殺胚治療。本組4例中有2例行MTX治療，1例血HCG降至正常未清宮，1例行清宮術，均未出現大出血。

米非司酮:米非司酮是一種作用于受體水平的新型抗孕酮藥物，在體內與孕激素受體結合而阻斷孕激素發揮作用，從而導致蛻膜細胞變性壞死，使胚胎或胎盤與子宮壁分離，并軟化瘢痕，增加子宮對米索前列醇的敏感性，使絨毛和蛻膜組織缺血、變性、壞死，對子宮損傷小，非常適合CSP的輔助治療藥物，與MTX聯合應用可減少MTX用量減少其不良反應，可用50mg 2次/日口服共4～6天。本組4例中有2例應用輔助治療。

中藥治療:①天花粉:國內用天花粉治療異位妊娠報道多見并獲得成功。天花粉是植物蛋白結晶，對滋養葉細胞有特異性殺傷作用，能使滋養層廣泛壞死，血竇梗塞、胚胎壞死、胚囊萎縮剝離自然排出。方法是經皮試與試探劑量陰性后肌肉注射天花粉1～2g。②宮外孕II號方加減:中醫認為本病患者大多是宿有少腹瘀滯，沖任不暢所致。治療是活血化瘀消癥殺胚。方藥:赤芍、丹參、桃仁、活血化瘀;三棱、莪術、消癥散結;天花粉可提高殺胚效果。3劑水煎服，每天2次，每次1包，連服3天后辨證調整用藥。亦可中藥保留灌肛，藥物可通過腸黏膜吸收，直接作用于盆腔，有利胚胎組織吸收，以提高療效，多與MTX及米非司酮聯用。