結核桿菌藥敏試驗及個體化給藥的療效評價

摘 要 目的:探討結核桿菌感染的耐藥特征和臨床用藥情況。方法:用改良羅氏培養(yǎng)法進行菌種鑒定及藥敏試驗，對203例結核患者的基本資料、藥敏試驗結果和個體化給藥治療情況進行回顧性分析。結果:體外抗菌活性較高的抗結核病藥物有阿米卡星、乙胺丁醇，其敏感率分別為98.1%和89.3%，異煙肼、利福平、鏈霉素耐藥率均超過20%;其中吡嗪酰胺的耐藥率高達87.4%。結論:以藥敏試驗結果為基礎的個體化給藥對治療結核病有積極的意義。

關鍵詞 結核桿菌 藥敏 個體化給藥 療效評價

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.026

原發(fā)和繼發(fā)的結核桿菌耐藥，對肺結核的治療有很大的影響，因此，在藥敏監(jiān)測的基礎上進行個體化給藥，對提高治愈率有很積極的作用。2009年收治人型結核桿菌感染的肺結核患者203例進行藥敏監(jiān)測及個體化給藥進行分析評價。

資料與方法

一般資料:203例患者均為我所結核科門診就診患者。男113例，女90例，年齡17～63歲，平均年齡33.6歲。肺結核病程從初發(fā)到8年不等，平均病程1.4年。其中初治患者132例，復治病例71例。203例病例痰涂片檢查抗酸桿菌和結核桿菌均為陽性。肝腎功能皆無異常。

結核桿菌藥敏試驗:培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗均由我所細菌實驗室進行。根據結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程規(guī)定[1]，采用絕對濃度法的間接法。測定藥品包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)、阿米卡星(AMK)、左氧氟沙星(LOFLX)、克拉霉素(CLA)、丙硫異煙胺(TH1321)、利福噴丁(RFPT)10種常用藥品。

個體化給藥方案的制定:在確診結核病后至藥敏試驗結果出來前，按照結核病防治規(guī)劃實施工作指南中的治療方案進行治療，初治涂陽患者晨起空腹頓服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日一次方案;復治涂陽患者在初治涂陽患者的基礎上加鏈霉素進行治療。

如果藥敏試驗顯示對所有一線藥物均敏感，則不改變原有方案繼續(xù)治療;如果藥敏試驗顯示對一線藥物耐藥，則按照以下方法進行調整:①依據既往用藥史/藥物敏感試驗制定個體化治療方案。②掌握患者藥物不良反應史。③堅持聯合用藥的原則，方案中至少包括2～3種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，合并HIV或AIDS者至少6種藥聯合。④痰菌陰轉或外科手術后至少持續(xù)同一治療方案18個月。⑤實施每天給藥和直接面視下治療(DOT)，強化期有條件患者可適當考慮住院治療，便于督導、觀察和處理藥物不良反應[2]。

結 果

耐藥情況:藥敏培養(yǎng)時間30～58天，全部敏感67例，耐藥136例，其中耐1種藥物53例，耐2種藥物26例，耐3種藥物21例，耐4種藥物14例，耐5種藥物的8例，耐6種藥物的4例，耐7種藥物以上的10例。各藥使用結核桿菌藥敏試驗后的耐藥情況，INH耐藥率為19.6%，RFP為14.29%，EMB為10.68%，SM為12.32%，PZA為51.2%，AMK為4.1%，LOFLX為19.4%，CLA為14.29%，TH1321為36.8%，RFPT為11.8%。

依據藥敏結果進行個體化調整化療方案，方法是:①使用所有分離株敏感的一線藥物，停用耐藥藥物;②使用分離株敏感的注射劑，如阿米卡星;③使用喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星;④如果需要，盡可能多地加用二線抑菌劑，以組成5藥治療方案;⑤加用其他藥物，如克拉霉素等[3~4]。

討 論

以往，耐藥結核病往往為復治病例或復治失敗者，但從本監(jiān)測的病例顯示，該類患者已經有出現在初治患者中，特別是吡嗪酰胺(51.2%)和丙硫異煙胺(36.8%)等二線藥物，也出現在初治甚至是未曾接觸過該類藥品的人群中，由此帶來治療困難、療效差等難題。尤其是耐H/R藥物結核病，即MDR-TB(耐多藥結核病)也出現在部分初治患者中，在監(jiān)測中，有7例初治患者出現，更有學者認為MDR-TB與敏感菌感染的結核病相比，MDR-TB的治療失敗率要高出80倍，預示MDR-TB有成為“不治之癥”的危險。因此，筆者使用藥敏監(jiān)測的方法，合理調整治療方案，在一線藥物耐藥的情況下，調整使用敏感藥物治療，3個月末痰菌陰轉率達到83.7%，病灶吸收率達79.8%。空洞治療有效率66.1%，療效顯著，而且藥物不良反應較輕。

對于耐藥結核患者，及時發(fā)現和盡早開始有效治療是取得成功治療的關鍵。因此，對復治患者尤其是用藥時間較長，用藥不合理者，必須進行結核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。隨著肺結核耐藥形勢的惡化，有必要對初治患者常規(guī)進行結核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導個體化抗結核藥物化療方案的制定。因為每個患者體內結核桿菌耐藥形成原因及耐藥具體情況不同，所以耐藥結核病患者無統(tǒng)一固定的化療方案，應制定個體化的治療方案。采用標準一線藥物方案治療耐藥結核桿菌感染的療效很差時，在復治方案中就應放棄治療失敗方案中的一線藥物，如不能進行藥敏試驗，則可以根據可能的耐藥情況選用二線藥物的標準組合進行經驗性治療。

總之，隨著全球結核疫情惡化，耐藥結核的蔓延，用循證醫(yī)學證據指導結核病個體化化療勢在必行;在進一步工作中應深入研究，開展合作，加強隨訪，預防耐藥結核病的產生和傳播規(guī)范，規(guī)范耐藥結核病治療管理，為全球控制耐多藥/廣泛耐藥結核病作出應有的貢獻。

參考文獻

1 莊玉輝.加強結核病實驗診斷新技術的臨床應用研究[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2001，24:69-70.

2 中國防癆協(xié)會.結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程[J].中國防癆雜志，1996，18:28-31.

3 Mukherjee JS，Rich ML，Socci AR.Programmes and princi-ples in treatment of multidrug- resistant tuberculosis[J].Lancet，2004，363(9407):474-481.

4 Di-Perri G，Bonora S.Which agents should we use for the treatmentof multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis[J].J AntimicrobChemother，2004，54(3):593-602.