膽道殘留結石輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術手術配合及護理體會

關鍵詞 膽道殘留結石 輸尿管鏡 鈥激光 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.228

膽道殘留結石常用的治療手段是經“T管”竇道，插入纖維膽道鏡，用取石抓鉗、套石網籃等直視下取石，雖然該手術臨床療效好，并發癥少，但是遇到結石大，位置高或嵌頓的時候，非常不易取出，而且取石時間長，重復進鏡容易出血，損傷膽道，有時也損傷器械[1]。鈥激光能高效粉碎各種成分的泌尿系結石，對周圍組織熱損傷小，組織穿透深度<0.4mm，能與各種內鏡或穿刺針聯合使用，對各種監護儀器無干擾，因此，在泌尿外科領域廣泛應用[2]。

資料與方法

2005年5月～2010的3月收治實施膽道殘留結石輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術14例，手術類型有左右肝管結石、膽總管下端結石，其中男5例，女9例;年齡33～75歲，平均61歲;手術時間23～45分鐘，平均28分鐘。

判斷標準:膽道殘留結石的臨床表現:B超示結石最大1.2cm×1.5cm，最小0.7cm×0.8cm，均有梗阻，因而引起不同的黃疸，膽總管和肝內膽管擴張及消化道癥狀。

結 果

本組1例因術后有少量膽道出血，住院予以止血抗炎處理，6天后帶管出院，其余13例復查B超無結石影，無其他并發癥發生，臨床癥狀均解除。

術前護理:①做好心理護理。②特別用物準備。③巡回護士的準備:術前訪視病人，參加醫生的術前討論，熟悉手術過程，按要求準備好術中的一切用物，熟悉所用儀器的連接、安裝和使用方法及注意事項，會排除儀器的一般故障，術前檢查所用儀器運轉是否正常。

手術配合及護理:⑴術中配合:①仰臥位，再將病人向右傾斜5°～10°，防止膽道灌注的生理鹽水或等滲液由竇道流出，浸濕病人的衣褥。②拔除“T管”，常規術野消毒鋪單，再用3M公司的腦外切口膜緊貼術野，尾端打結，并用注射器針頭在其中下段不同方向刺多個小孔，利于灌洗液外溢，而結石殘留于袋中，讓其下垂于污物桶中。③連接輸尿管鏡及攝像系統，并打開電源和顯示屏。④連接灌注系統，沖洗水壓不宜過高，水溫宜在38～40℃，不宜過高或過低，操作過程中向膽道持續灌注生理鹽水，充盈膽管管腔，保持術野清晰，防止鈥激光因高溫而損壞輸尿管鏡和損傷膽管內膜。⑤無菌條件下，將輸尿管鏡慢慢插入竇道，到膽總管后，色呈暗紅色，先探視無結石端，再探視有結石端，檢查上端時先肝內膽管，后肝外膽管，逐級分支按序檢查，著重了解膽管腔有無擴張、狹窄、炎癥、殘石、蟲體、纖維素、肉芽腫及腫瘤等病變，同時注意膽汁的黏稠度及混濁度，估計竇道、膽管內腔及結石直徑、性質。⑥確定結石位置，插入鈥激光光纖，直視下開始碎石。⑦碎石取石后，重新經竇道放置引流管到膽總管內，以保留取石通道，開放引流膽汁24小時，以免術后發熱。直管置入常易滑脫，需妥善固定，可采用粗細適宜的Foley球囊導尿管插入，注意擴張氣囊，即可防止脫出。置管時可通過輸尿管導管測定竇道長度，而后置入并注意方向與長度，切忌暴力插入。⑧結石取凈后，應對比X線膽道造影，以防止殘石遺留[3]。⑵術中注意事項:①輸尿管鏡檢查時，始終要在直視下進行，動作輕柔，避免穿破竇道。②慢性膿性膽管炎合并泥沙結石和大量膿性纖維素時，膽汁往往混濁，影響觀察與視野，可直接快速滴注生理鹽水沖洗。⑶術中護理:①調節室溫22～25℃，術中注意保暖，沖洗鹽水要保持溫度在38～40℃。②心理護理:再次與患者主動溝通，了解術前晚飲食與睡眠情況，告知患者怎樣配合麻醉，注意冷暖，取石過程中可能會有惡心、嘔吐，要及時表達出來，對術中患者提出的感受要認真傾聽，并表示理解與同情，在碎石取石的過程中，可以讓病人觀看全過程，并詳細講解與說明，轉移患者的注意力，感受像自己給自己取結石，而緩解緊張心理。③預防感染:術中所有器械用2%的戊二醛浸泡滅菌10小時以上，嚴格無菌操作。術中沖洗鹽水可用500ml生理鹽水加入慶大霉素8U單位，持續滴注，預防感染。④病情觀察:密切觀察生命體征變化，維持生命體征的平穩。

術后護理:保持引流管的通暢與固定，防止脫落與折疊，每周沖洗引流管1～2次，根據病情1～3個月后“T管”造影，低脂飲食，少量多餐，避免受涼。

討 論

該組因結石大，位置特殊且嵌頓，如果在膽道鏡下用取石鉗或套石籃取石非常困難，只能實施再次膽道探查術。而在輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術，通過其“鉆孔效應”，汽化結石為細小碎粒<0.5mm，排出體外，碎石過程中石英光纖對結石的推動力小，不必用套石籃預先固定，這樣只要觀察到結石，就可直接碎石，大大縮短手術時間，當結石<0.5mm時，可隨沖洗鹽水直接排出體外，避免了重復進鏡取石，而損傷膽道，造成膽道出血和感染。

參考文獻

1 曹偉新，李樂之.外科護理學.北京:人民衛生出版社，2006:307.

2 DH巴格雷.鈥激光在腔內泌尿外科的應用.上海:同濟大學出版社，2008:11.

3 王繼華，劉小明.護理常規分冊.長沙:湖南科技出版社，2008:3.