經尿道前列腺汽化電切術并發(fā)癥的防治

關鍵詞 經尿道前列腺汽化電切術 并發(fā)癥 防治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.102

尿道狹窄:尿道狹窄是經尿道前列腺電切術(TUVP)常見的并發(fā)癥，其原因多為術前已存在不明原因的尿道狹窄、術前長時間留置導尿管、未完全控制的尿路感染、術中尿道擴張損傷或插入電切鏡時損傷、術中漏電對尿道黏膜的灼傷或電流對尿道熱損傷等引起[1]。防治方法:在插入鏡鞘前，使尿道內充滿石蠟油，減少鏡鞘與尿道黏膜的直接接觸，降低尿道黏膜灼傷的發(fā)生。置鏡有阻力的患者改用直視下進鏡。

稀釋性低鈉血癥(TURS):稀釋性低鈉血癥是老年TUVP術中常見并發(fā)癥，是TURP和TVP術最嚴重的并發(fā)癥。防治方法:①術中常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、血糖、血電解質，觀察患者有無氣促、脈速、頸靜脈怒張、血壓升高等。發(fā)現(xiàn)異常及時予吸氧、利尿等處理，必要時加用糖皮質激素。②保持術中低壓連續(xù)膀胱沖洗，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力。開始切割時沖洗袋距離手術床面距離不超過30cm，最后階段與初期的沖洗袋懸掛高度差不宜超過15cm，必要時可行膀胱穿刺造瘺，降低膀胱內壓力[2]。③避免前列腺包膜穿孔及切破靜脈竇，如術中發(fā)現(xiàn)大量靜脈竇開放，應盡快止住創(chuàng)面動脈出血，及時結束手術[3]。④一旦發(fā)生TURS，必須及時處理。輕度低鈉血癥可以通過利尿或靜脈滴注3%～5%高滲氯化鈉250～500ml。血鈉低于130mmol/L或伴有明顯的低鈉血癥處理要點[4]:①有效供氧:面罩加壓給氧，必要時置入喉罩或氣管插管正壓通氣。此時置入喉罩輔助通氣刺激性小，不需要加深麻醉，患者能耐受，便于觀察，利于恢復。②強心及利尿:高滲甘露醇在產生利尿作用時，通過腎臟排鈉的作用較利尿劑為少。③應用高滲氯化鈉:可迅速糾稀釋性低鈉血癥所引起的低血壓、心律失常和腦水腫。④適當應用糖皮質激素:具有減輕腦水腫、降低顱內壓、緩解癥狀作用。⑤提高血漿膠體滲透壓:應用血漿、羥乙基淀粉或人血白蛋白，使細胞內液向細胞外轉移。⑥手術引流:如術中發(fā)生膀胱意外穿孔，灌洗液漏入腹腔而被腹膜吸收，必須盡快剖腹引流。

術后繼發(fā)出血:也是主要并發(fā)癥之一，出血多發(fā)生于術后早期(24小時)及1～4周，發(fā)生出血與多種因素有關，必須采取相應的有效措施及時止血。出血處理方法:對于出血量不多的患者，早期可加快膀胱沖洗速度，保持導尿管通暢，適當調整氣囊中注水量級加大牽引力度，加強止血藥物治療;伴有內科疾病的患者，在積極止血的同時注重對內科疾病的治療;有不穩(wěn)定膀胱者，應用術后鎮(zhèn)痛;對于反復發(fā)作膀胱痙攣者，規(guī)律肛塞吲哚美辛栓，可明顯解除膀胱痙攣;尿管脫落或氣囊破裂的及時更換尿管，適當牽引;便秘者鼓勵患者多飲開水，多進食粗纖維易消化的食物，口服蜂蜜或肛注開塞露促進排便。避免激烈活動及各種騎跨動作。對出血量大、不易止血的患者，可再次電切鏡下清除膀胱內凝血塊，電凝出血點，徹底止血。還可根據(jù)實際情況切除未切凈的殘余前列腺組織。拔除尿管后近期排尿困難:拔除尿管后近期排尿癥狀不改善或術后排尿困難。原因多見于:①術前未行尿流動力學檢查，術后證實為神經源性膀胱逼尿肌收縮無力引起。②尿道、前列腺窩感染所致炎癥水腫。③膀胱頸或前列腺尖處活瓣，造成排尿不暢，甚至不能排尿。④切除的前列腺組織碎片未全部沖吸出，嵌于前列腺尖部。治療可多留置導尿管5～7天后拔除，或留置膀胱造瘺管1～8個月后，或再次行汽化電切修切，或聯(lián)合行經尿道擴張術，藥物治療，腔內手術等處理[4]。

尿失禁:TUVP造成真性尿失禁的發(fā)生率較低，原因主要有術中操作不當，損傷尿道外括約肌和遠端尿道平滑肌纖維;盆底肌松弛加上增生腺體長期壓迫使括約肌處于過度伸長狀態(tài)，括約肌和遠端尿道阻力不足;前列腺術后局部刺激，包括炎癥瓣膜殘留組織等造成不穩(wěn)定性膀胱。防范措施:術中認真仔細操作，盡量保持膀胱頸和遠端尿道括約肌的結構完整或接近正常。術后防止感染，加強盆底肌的功能鍛煉，特別是對于高齡、體弱、肛門括約肌松弛和腺體較大的患者加強盆底肌鍛煉尤為重要。

膀胱痙攣:引起膀胱痙攣的原因很多。防范措施:①術前疑有不穩(wěn)定性膀胱的患者常規(guī)行尿動力學檢查，如患者有較明顯的膀胱刺激癥狀，而膀胱頸梗阻不明顯，則不需要手術，如患者確有明顯的膀胱頸部梗阻，同時又存在不穩(wěn)定性膀胱，則術前應用有關藥物減少三角區(qū)后尿道的敏感性[5]。②術前預計患者術后可能發(fā)生膀胱痙攣，在手術最后留置硬膜外導管，予小劑量嗎啡注射有良效。③術中應注意妥善安置導尿管位置，減少導尿管對三角區(qū)的刺激。④術后發(fā)生膀胱痙攣，如有血塊堵塞導尿管，先用注射生理鹽水反復沖洗膀胱，吸出殘留血塊，內服普魯苯辛、安定等。

前列腺薄膜穿孔:發(fā)生原因多由于手術野不清晰、手術者操作欠熟練、電切過深切透包膜所致。術中注意觀察患者腹部情況，有異常及時報告。發(fā)生前列腺薄膜穿孔應即時終止手術，根據(jù)穿孔大小進行處理，穿孔不大可用氣囊尿管壓迫止血，穿孔較大應盡快止血必要時行開放手術修補及膀胱引流[6]。

性功能障礙:主要為勃起功能障礙和逆行射精。TUVP后，射精是由于尿道內括約肌肌膀胱頸關閉不嚴引起逆向射精。所以術中避免過度電灼前列腺側壁包膜，防止包膜穿孔和尿外滲，盡可能保留膀胱頸部。

附睪炎:可能與術前后留置導尿管時間過長;術后尿路感染未徹底治愈等原因有關。

參考文獻

1 張祥水，汪洋.經尿道汽化電切術治療前列腺增生癥105例分析.贛南醫(yī)學院學報，2009，29(6):827.

2 胡和平.經尿道汽化電切術治療重度前列腺增生癥35例.鄭州大學(醫(yī)學版)，2009，44(4):895.

3 于清平，查斌，宋濤.前列腺增生癥術后并發(fā)癥分析.山東醫(yī)藥，2008，48(39):37.

4 梁清雨，王紅秋，王軍勝.經尿道前列腺汽化電切術的療效和并發(fā)癥的臨床分析.河南外科學雜志，2009，15(2):49.

5 涂和平，汪開保.經尿道前列腺電切術300例臨床分析.安徽醫(yī)藥，2009，13(7):793-795.

6 李俊.經尿道汽化加電切術治療前列腺增生癥分析.臨床合理用藥，2009，2(16):94.