常用抗生素引起的藥物性腎損傷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.004

抗生素引起的腎損害主要是藥物或其代謝產物所致的過敏反應，許多抗生素具有潛在腎毒性，其損害作用隨劑量增大、療程延長而加重，尤其是大劑量聯合用藥、不合理用藥、濫用藥時尤為突出。抗生素引發腎毒性，主要是指能引起可逆性蛋白尿、血尿、管型尿、氮質血癥、少尿、無尿，某些抗生素藥物甚至引起腎小管壞死、急性腎功能衰竭。

氨基糖苷類抗生素

氨基糖苷類抗生素的腎毒性與藥物劑量及藥物在腎皮質區蓄積有密切關系，血藥濃度越高，腎毒性越大，血尿素氮和肌酐水平也愈高。一般劑量時僅出現多尿;較大劑量早期多尿，當腎小管細胞進一步受損，可引起少尿性腎衰，伴有氮質血癥;更大劑量早期可見腎臟功能細胞有改變，隨后產生細胞壞死。目前按其腎毒性遞增順序，排列為鏈霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素。現在臨床上應用的氨基糖苷類品種除鏈霉素用于治療結核病外，主要是慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星、阿貝卡星等。

β-內酰胺類抗生素

該類包括頭孢菌素、碳青霉素類等。本類藥物更多見的是過敏性間質性腎炎，此外尚可有IgE升高、過敏性關節炎、淋巴結腫大、溶血或肝功能損傷等，嚴重者出現急性腎小管壞死。腎臟受累表現為尿異常和腎功能損害。尿檢有蛋白尿、白細胞尿，偶有血尿。無菌性白細胞尿常見。青霉素類最常見的不良反應為過敏反應、心血管系統反應，在泌尿系統方面一直認為是較安全的，近年來隨著其使用劑量的不斷加大以及人們對藥品不良反應的認識不斷提高，有關其致泌尿系統的不良反應日趨增多。

有報道靜滴及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質性腎炎。口服或靜滴青霉素類致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥和尿潴留、腎絞痛等。頭孢菌素發生過敏性間質性腎炎較青霉素低，但部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量大小及用藥時間有關，其中第一代頭孢腎毒性較第二、三代重，第三代頭孢菌素腎毒性最低。頭孢噻啶腎毒性最重，頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐等均有不同程度的腎損傷，碳青霉素類藥也可引起急性腎小管壞死。

抗真菌藥

兩性霉素B是一種腎毒性很強的抗真菌藥物，它可直接作用于髓袢升支和遠端腎小管及集合管，還可引起腎入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導致急慢性腎功能損害。兩性霉素B腎毒性與用藥總量、基礎腎臟疾病、合并用藥等有關，臨床除血尿、蛋白尿外，還表現為Ⅰ型腎小管性酸中毒及腎性尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。

磺胺類藥物

該類藥物致腎損害主要源于藥物在腎小管內結晶析出，引起血尿和梗阻性腎病，此外也有磺胺藥致間質性腎炎的報道。

磺胺藥偶可引發溶血性貧血，因血紅蛋白對腎小管上皮的直接作用或阻塞腎小管而致腎損傷。

利福平

常見的不良反應是胃腸反應及肝毒性，但其引起的急性腎衰竭預后嚴重。臨床上多發于間歇用藥或中斷治療后再次服用者，服藥后2～3天內出現腹痛、腹瀉、肌痛、氣喘、胸悶、少尿。實驗室檢查常有血紅蛋白和白細胞下降，蛋白尿、血尿，血尿素氮和肌酐增高。

其 他

引起腎臟損害的抗菌藥物還有糖肽類、多黏菌素、四環素、氟喹諾酮類等，損害類型包括間質性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。

抗菌藥物致腎損害的防治

合理使用抗菌藥物，正確掌握適應證和禁忌證。

在應用抗菌藥物前要對患者情況詳細了解，包括與抗菌藥物有關的危險因素，如年齡、腎臟疾病、糖尿病、脫水、酸中毒、合并用藥等。

對有腎臟損害危險因素的患者應避免使用有腎毒性的藥物。如一般不把氨基糖苷類藥物作為一線抗感染藥物使用，深部真菌感染可以選用三唑類抗真菌藥物而不首選兩性霉素B。

抗菌藥物的劑量必須在臨床推薦劑量范圍內，過大劑量是導致腎損害增加的重要原因，對腎毒性抗菌藥物也不宜長期使用，避免≥2種腎毒性藥物聯合應用。

治療中做到及早發現，加強對使用腎毒性抗菌藥物患者的監測，包括臨床觀察、尿常規、腎功能、尿酶等檢查。

發現抗菌藥物腎損害，應及時停藥，必要時積極給予支持治療。