頜面部牙源性皮膚竇道36例臨床分析

摘 要 對36例收治的引起牙源性皮膚竇道的病灶牙進行牙體牙髓治療，竇道全部愈合，效果良好。臨床提示頜面皮竇出現應高度懷疑為牙科疾病所致。

關鍵詞 牙源性 皮膚竇道 牙科治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.101

牙源性皮膚竇道臨床上少見，容易發生誤診[1]，如誤診為面部皮脂腺囊腫合并感染等。整理近8年收治的牙源性皮膚竇道36例，現報告如下。

資料與方法

一般資料:牙源性皮膚竇道患者36例，男24例，女12例，年齡12～60歲。30歲以下26例(72.22%)，病程3個月～8年。部位:鼻翼旁3例，鼻前庭部2例，內眥部1例，頰部8例，頦部10例，下頜緣部9例，頜下區3例。病源牙:下頜阻生牙8例，下頜前磨牙7例，磨牙3例，下頜尖牙6例，切牙6例，上頜尖牙4例，切牙2例;感染病因:慢性根尖周炎22例，牙周炎2例，下頜智齒冠周炎8例，牙外傷2例，牙源性骨髓炎1例，畸形中央尖1例。

方法:所有病例，常規曲面體層片檢查，明確診斷后，對于根尖、牙冠破壞不嚴重的病源牙，可先行根管治療術或根管治療加根尖切除術;對于根尖周破壞嚴重，牙冠損害嚴重者，重度牙周炎或阻生牙的病例，先行拔牙術，并刮除病源牙根尖區肉芽組織。

結 果

本組36個病例，經上述方法處理，全部愈合，效果良好。

例1:患者，男，17歲，頦部反復流膿2年，曾在當地醫院診為皮脂腺囊腫合并感染，分別經過2次局部切除“病灶”，流膿仍時斷時續，才到我院求治。檢查見頦部中線偏左皮膚有1.5cm×1.0cm傷痕，中間有竇道，輕壓有少量濃性分泌物流出。兩下頜中切牙無齲壞，牙冠基本無變色，叩診(-)，無松動，從竇口插入探針至兩下頜中切牙根尖區，拍攝口腔曲面體層片顯示兩下頜中切牙根尖呈密度稀疏區，追問病史，患者4年前下前牙曾受過外傷。診斷:兩下頜中切牙慢性根尖炎合并皮膚竇道。給予兩下頜中切牙制洞開髓，清理擴大跟管，碘氧治療沖洗根管，牙膠糊劑常規根充，次日給予兩下頜中切牙根尖搔刮術，刮除炎性組織，未做竇道刮治。1月后復診，頦部皮竇已閉合。1年后復診，頦部皮竇愈合，X線示根尖正常。

討 論

頜面部皮膚竇道，是口腔常見的體征之一常分為牙源性皮瘺、涎瘺、先天性皮瘺等[2]。頜面部出現皮膚竇道時，首先要考慮到是否與相應部位的牙病有關。頜面部皮膚竇道多見于年輕人，本組30歲以下占72%。有學者統計頜面部竇道來源于感染者占60%，腫瘤7%，創傷5%，胚胎及其他占28%。其中感染來源于牙齒占80%。Chen和Jeng等認為面部皮竇患者應及早就診于牙科醫生，并作相應處理，皮竇的復發與治療方案選擇不當關系密切，作者強調了常規牙體牙髓治療和手術切除竇道或瘺管的重要性，從而有效阻止牙源性皮膚竇道的復發[1]。牙源性皮膚竇道通常發生于牙根尖膿腫，該膿腫通常沿著牙槽骨的網絡疏松骨髓腔擴散，繼而穿透臨近較薄的骨皮質達到骨膜下，形成無癥狀的骨膜下膿腫，若未得到及時治療，膿腫即通過皮膚破潰形成竇道。皮竇開口的部位，取決于穿破骨皮質部位與下頜骨肌肉和面肌附著處的關系。如果位于下頜骨的骨皮質在肌肉附著處以上水平，則竇道開口于口腔黏膜，口腔前庭和口底部;若穿孔位于肌肉附著處水平以下，竇道則開口于口腔外的頦部、頦下區和頜下區。下頜骨是牙源性感染的好發部位，下頜前牙多見頦竇及頦下竇，下后牙多見面頰竇和頜下皮竇，可能是由于下頜骨的骨質較為致密，炎癥不易向外穿破骨皮質，而且由于重力的作用，使下頜牙根尖炎癥或者牙周炎癥向根尖方向滲透而形成皮竇。如果上頜骨穿孔位于肌肉附著處以下部位，竇道將開口于口腔黏膜，口腔前庭或硬腭，若穿孔高于肌肉附著處，則竇道開口于口腔外的鼻旁和面頰部皮膚，有時可達眼眶周圍皮膚。上切牙位于鼻底部，有時可在鼻前庭部位出現皮竇。上頜尖牙牙根位于眶下孔下方即尖牙凹，尖牙感染可引起鼻翼旁皮竇，但上頜前磨牙及磨牙很少出現皮竇，是因為上頜骨骨板薄而有較多的營養空，附著上頜的肌肉多為纖細而薄的表情肌，因此上頜骨內的炎癥易向外穿破骨皮質而開口于牙槽黏膜上，很少形成皮竇。

牙源性皮膚竇道常因缺乏明顯的牙科疾病表現而被誤診。大多數患者意識不到面部皮膚竇道與牙齒疾病有關，本文報道的3例患者均具有反復發作的牙齒疾病史，來就診以前，患者曾多次在當地醫院接受治療，療效差。因為患者臨床上缺乏牙病癥狀和體征，竇口開口往往離患牙距離較遠。而且牙源性皮膚竇道的出現，并不預示著同時存在有牙源性感染，有時即使牙齒已經失活，表面上看仍很堅固，患者牙齒可無任何不適感，所以應強調頜面部竇道通常是由牙源性疾病所引起，故臨床上如果遇到面部皮膚引流的病灶，應常規進行局部和全身系統檢查，尤其是仔細徹底的口腔檢查，這將有利于牙源性皮膚竇道的診斷和鑒別診斷。對牙源性皮膚竇道的診斷，應詳細詢問有關損傷、手術及炎癥病史。一般牙源性皮膚竇道處有膿腫性分泌物，時通時閉，皮竇相對處或附近口內能找到病變牙或阻生牙，牙髓無活力，從皮竇處插入牙膠尖或長探針拍片，可見插入物到達患牙根尖處，周圍有骨質破壞和吸收透射影，診斷并不困難，但需要與皮脂腺囊腫感染、鼻癤腫、結核性淋巴結炎、頜骨骨髓炎、涎瘺、甲狀舌管瘺、異物反應、放線菌病、深部真菌感染、基底細胞癌和鱗癌等相鑒別。

治療本病的關鍵是去除病因，對于牙根尖周炎或牙槽膿腫引起的皮竇則行根管治療術。根管治療過程中，沖洗液最好能加壓沖洗，使沖洗液能通過皮竇處效果最好，皮竇道不要外科刮治，可隨根尖周病變愈合而封閉;對于牙周炎癥病灶行牙周翻瓣術刮除肉芽組織，用羥基磷灰石或Bio-Oss骨粉植骨，對于重度牙周炎引起的皮竇，給予拔出病灶牙，對于智齒冠周炎需要拔除阻生牙。但對于長期反復的慢性冠周炎引起的局灶性骨髓炎，除拔除病灶牙外，還需行骨髓炎搔刮術，通過對病灶牙的處理，皮竇經1周～2月，一般均能自行愈合。不認真對患牙進行根管治療，只做肉芽組織切除、皮膚竇道切除或根尖刮治，竇道是不會完全愈合的[3]。

參考文獻

1 邱蔚云.口腔頜面外科臨床手冊.北京:人民衛生出版社，1986:135.

2 趙皿，肖明振.牙體病誤診誤治.西安:陜西科學技術出版社，1997:87.

3 張錫澤.口腔頜面外科學.北京:人民衛生出版社，1989:197.