鎖定鋼板與重建鋼板治療鎖骨干骨折

摘 要 目的:通過對應(yīng)用鎖定鋼板與重建鋼板治療鎖骨干骨折的療效比較，為選擇內(nèi)固定方式提供參考。方法:對應(yīng)用重建鋼板與鎖定鋼板治療鎖骨干骨折的臨床資料進(jìn)行對比分析。結(jié)果:156例隨訪病例顯示，骨折愈合良好;鎖定鋼板組60例，重建鋼板組96例，療效差別無顯著性。結(jié)論:鎖骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中選用重建鋼板可獲得良好療效，與重建鋼板相比鎖定鋼板并未顯出優(yōu)越性，因此不主張作為常規(guī)的手術(shù)治療方案。

關(guān)鍵詞 鎖骨骨折 鎖定鋼板 重建鋼板

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.037

資料與方法

2006年5月～2009年12月收治鎖骨干骨折患者156例，男98例，女58例;年齡18～57歲，平均39.6歲;鎖定鋼板組60例，重建鋼板組96例;致傷原因:交通傷92例，跌傷42例，重物砸傷16例，利器傷6例;開放性骨折24例，閉合性骨折132例，粉碎性骨折50例，橫斷型及斜型骨折106例。

手術(shù)方法:高位臂叢麻醉或氣管插管全麻下，患者取仰臥位，患肩墊高。切口采用平行鎖骨的橫形切口，以骨折線為中心依次逐層切開，顯露骨折端，骨膜下剝離，保護骨碎塊，清除血腫及斷端間嵌入的軟組織，整復(fù)骨折，依鎖骨形態(tài)選用相應(yīng)的異型鎖定鋼板，或直形鎖定鋼板適度塑形，選取重建鋼板者則直接鋼板塑膠形，鋼板置于鎖骨上方用螺釘固定，保證骨折兩端至少各有3枚螺釘。直視下見骨折對位對線好，沖洗傷口，逐層縫合，關(guān)閉切口。開放性骨折者先常規(guī)清創(chuàng)后再按上法治療。鎖定鋼板手術(shù)時間平均為65分鐘，重建鋼板手術(shù)平均時間為60分鐘，兩組比較差異無顯著性，P>0.05。術(shù)后予抗生素防感染，三角巾懸吊2周后開始不持重功能鍛煉，定期拍X線片復(fù)查，骨痂生長后逐漸恢復(fù)正?；顒?。

結(jié) 果

156例平均隨訪15個月(6～24個月)。AO骨折愈合分類:①直接愈合:鎖定鋼板組22例(37.2%)，重建鋼板組34例(36%)即Ⅰ期愈合，骨折愈合過程中沒有外骨痂;②間接愈合:鎖定鋼板組36例(60%)，重建鋼板組60例(62.5%)，骨折固定失效，骨折移位引起復(fù)位丟失致骨折畸形愈合可再次手術(shù)者:鎖定鋼板2例(3%)重建鋼板2例(2%)。鎖定鋼板及重建鋼板骨折平均愈合時間分別為15周、14周。

參考連學(xué)全等[1]療效評定標(biāo)準(zhǔn):鎖定鋼板優(yōu)50例，良8例，差1例，優(yōu)良率96.7%;重建鋼板組優(yōu)84例，良10例，差2例，優(yōu)良率97.9%。兩組通過X2檢驗比較P>0.05，療效無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

基于鎖骨的特殊形態(tài)，內(nèi)固定鋼板一般采用重建鋼板，重建鋼板較薄但強度足夠，具有可塑性，可根據(jù)鎖骨的生理彎曲度進(jìn)行塑形，能與鎖骨表面形態(tài)相符，與鎖骨接觸更加貼切，起到張力帶固定效應(yīng)，對抗彎曲應(yīng)力和剪切力，達(dá)到了鎖骨骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)要求。同時，手術(shù)操作簡單，已成為一種較常規(guī)的廣泛使用的治療方法。重建鋼板在使用中要注意的技術(shù)規(guī)范:①骨折端各有3枚或3枚以上的螺釘;②無創(chuàng)操作保留與碎骨片相連的軟組織;③內(nèi)固定螺釘穿過兩層皮質(zhì);④骨折愈合前不能參加體力勞動[2]。隨著骨折內(nèi)固定理論的發(fā)展，引入了“內(nèi)固定支架”的新概念:既具有外固定支架式的堅強固定的特點，同時又符合“橋接鋼板”式的減少對骨折端血供破壞的“生物學(xué)固定”理論，從而顯示出在臨床的良好應(yīng)用前景。鎖定鋼板有其使用原則，適用于復(fù)雜的關(guān)節(jié)周圍骨折、粉碎的干骺端或骨干骨折、假體周圍骨折、合并有骨質(zhì)疏松的骨折及干骺端的截骨矯形術(shù)，而不適用于作為鎖定內(nèi)固定處理簡單的骨折、間接復(fù)位處理有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及用傳統(tǒng)鋼板可達(dá)到滿意固定的經(jīng)濟有限的患者，價格昂貴及不能通過鋼板對骨折進(jìn)行復(fù)位正是鎖定鋼板的缺點?！伴L鋼板，少螺釘，高跨度”極其扼要明確指出了鎖定鋼板的使用原則，使用不當(dāng)，違反原則必然會出現(xiàn)固定失效的情況。

本次報告分別采用鎖定鋼板及重建鋼板治療的156例鎖骨干骨折患者，無論骨折愈合時間、骨折愈合率還是優(yōu)良率方面較比，差別不大，無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姵鲦i定鋼板并沒有更好的療效，也沒有無生物學(xué)內(nèi)固定的應(yīng)有優(yōu)勢。分析并發(fā)癥的產(chǎn)生原因，我們認(rèn)為并不是內(nèi)置物的設(shè)計、材料等導(dǎo)致的，多為理念、技術(shù)上的認(rèn)識不足，使用不當(dāng)，違反原則引起的。從解剖學(xué)上說，鋼板固定后依靠螺釘與骨的把持力來維持穩(wěn)定，鎖定鋼板的標(biāo)準(zhǔn)配備是骨皮質(zhì)釘，螺釘與骨的把持力比重建鋼板可使用的松質(zhì)骨釘少;同時鎖骨長度有限，不能滿足鎖定鋼板技術(shù)規(guī)范對鋼板大長度與高跨度的要求，即使鎖骨全長切開也不符合鋼板長度與整個骨折長度的比例要求，它要求在簡單骨折中鎖定鋼板長度為骨折長度的8～10倍，復(fù)雜骨折為2～3倍，只能徒加了影響美觀的手術(shù)瘢痕。作為橋接的鎖定鋼板沒有足夠的作用長度，鋼板跨越的骨折距離變短，相應(yīng)的彈性模量越小，這導(dǎo)致鋼板所受應(yīng)力更加集中，內(nèi)植物就很容易疲勞失效。從螺釘受力來看，鎖定鋼板長度的越短，螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ垡苍蕉?，作用于螺釘?shù)膿艹鰬?yīng)力就越大。手術(shù)操作中，鎖定加壓鋼板不但要保護碎骨片的血供，而且要對骨折端加壓，骨膜剝離骨折端血供受損，一旦骨吸收，骨折端就分離了，骨折愈合受影響。

總之，鎖骨骨折是簡單骨折，越來越多的病例采用手術(shù)治療。我們認(rèn)為應(yīng)選擇一種損傷小，花錢少，操作方便的固定有效的手術(shù)方式，鎖定鋼板的使用上并未顯出相比于其他方式如重建鋼板的優(yōu)越性，不主張作為常規(guī)的手術(shù)治療方案。

參考文獻(xiàn)

1 連學(xué)全，黃世文，莊耀民，等.克氏針固定鎖骨生物力學(xué)試驗和臨床療效.中華骨科雜志，1994，14(3):163.

2 彥國，張偉，等.鎖骨骨折不同固定方式療效分析.實用骨科雜志，2009，15(8):606-608.