X線間接征象在診斷細微骨折中的作用

摘 要 目的:為充分認識骨折的間接征象，減少細微骨折的漏診。方法:分析無明顯骨折線的細微骨折，仔細分析其X線片表現，主要分析其X線間接征象。結果:本組45例細微骨折，均不同程度伴有骨折的間接征象，包括軟組織腫脹、關節腫脹(積液)、脂肪線的模糊與移位、骨皮質皺折、雙皮質線、干骺角不規則、骨膜反應(骨外膜與骨內膜)、關節囊內脂肪-液體平面。結論:一些較細微的骨折，尤其是關節內或鄰近關節的骨折，或是因為沒有明顯骨折線，或由于解剖結構的復雜，X線平片在診斷時容易造成漏診，此時，一些骨折的間接征象可以成為提示診斷的線索，必要時進一步檢查。

關鍵詞 骨折 間接征象 X線

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.195

骨折的直接征象在X線診斷閱片中被較多重視，而骨折的X線間接征象卻較容易被怱視，從而造成對細微骨折的漏診，延誤患者的治療，有的甚至會造成嚴重的后果，導致醫療糾紛。

資料與方法

回顧性分析近2年來我科診斷的無明顯骨折線的細微骨折。在已經確知結果的情況下，再仔細分析其X線片表現，主要分析其提示骨折的X線間接征象。對各種間接征象加以分析，仔細分析造成漏診的原因。詳細分類分析X線片中出現的各種間接征象，揭示這些間接征象與細微骨折的內在聯系。

結 果

本組共45例。其中男29例，女16例，年齡1～50歲。所得間接征象包括:①軟組織腫脹45例，出現率達100%。②關節腫脹(積液)19例，見于關節內或鄰近關節的所有骨折。③脂肪線模糊與移位13例，主要見于以腕為主的關節附近。④骨皮質皺折11例，主要見于兒童青枝骨折，以橈骨遠端、肱骨遠端、脛腓骨遠端等部位多見，⑤雙皮質線5例，股骨髁、脛骨平臺、肱骨遠端、橈骨小頭等處關節面的輕微塌陷所致。⑥干骺角不規則5例，見于兒童干骺端骨折。⑦骨膜反應(含骨內膜與骨外膜)3例，多見于復查病例，如移位不明顯的肋骨骨折，初診容易造成漏診，而在復查時因有少量骨膜反應而被發現，有時亦見于疲勞骨折。⑧關節囊內脂肪-液體平面2例，均在行膝關節側位水平投照時偶然發現。上述各種間接征象，往往并不是孤立出現，而是經常伴隨出現，如兒童青枝骨折，以骨皮質皺折為標志，但是往往伴有鄰近的軟組織腫脹、關節腫脹、軟組織層次的模糊及脂肪線模糊與移位等;又如，雙皮質線多由于股骨髁、脛骨平臺、肱骨遠端、橈骨小頭等處部分關節面的輕微塌陷所致，往往伴有相關軟組織腫脹、關節腫脹(積液)等等。

討 論

本文“細微骨折”是指無明顯骨折線或骨折線很輕微，容易造成漏診的一類骨折。這一類骨折，部分僅表現為輕微骨小梁嵌頓交錯，部分骨折僅表現為輕微關節面不平或塌陷，部分骨折僅表現為輕微的細小縱形骨折線，還有部分甚至可能看不到骨折線。如果閱片不仔細，警惕性不夠高的話，很容易造成漏診。

為提高這類骨折的診斷率，有必要關注骨折的間接征象:①軟組織腫脹:在所有的急性創傷中，軟組織腫脹是最常見的，其X線表現為軟組織增厚，密度增高，軟組織層次不清，骨折鄰近脂肪紋移位或模糊消失等。一般認為，上述征象在急性骨折患者的出現率為100%[1]。本組42例，除2例復查的肋骨骨折外，見于其他所有的患者。有人提出，如果沒有軟組織腫脹，便可排除急性骨折的可能性[2]。本組病例支持此論斷。②關節腫脹(積液):含關節周圍軟組織的腫脹與關節積液。X線表現為關節旁軟組織增厚和密度增高。一般情況下不能有效區別是關節周圍軟組織的腫脹還是關節積液，只能籠統地診斷為關節腫脹[3]。本組19例，見于關節內與鄰近關節的細微骨折，兩者有很高的相關性。所以一旦見到關節腫脹(積液)，便需高度警惕是否有伴發的骨折。為排除細微骨折，可采取最簡便易行的方法，就是加照特殊投照體位照片，往往會有新的發現。③脂肪線模糊與移位征13例，主要見于腕關節附近，對橈骨遠端，腕骨、掌骨近端等處的骨折有強烈提示作用。如本組中有3例腕舟骨骨折，常規腕關節正側位片未見異常，由于腕舟骨鄰近脂肪線模糊與移位，加上臨床也懷疑骨折，加照腕關節外展位照片，便發現舟骨細微骨折線。④骨皮質皺折:主要表現為光滑連續的皮質線一側輕微皺曲，見于兒童青枝骨折，以橈骨遠端、肱骨遠端、脛腓骨遠端等部位多見。本組11例。此類骨折表現雖較輕微，但如閱片仔細，較容易發現，特別是輔以軟件工具放大觀察時。同時其局部往往同時伴有軟組織腫脹、脂肪線模糊與移位征等。⑤雙皮質線或骨小梁交叉重疊呈一致密線:雙皮質線主要見于股骨髁、脛骨平臺、肱骨遠端、橈骨小頭等處關節面的輕微塌陷所致;骨小梁交叉重疊呈一致密線征則主要見于關節面下或骨端、跟骨等。本組5例，此類病例如觀察仔細，特別是放大觀察時不容易漏診。⑥干骺角不規則:本組5例，見于兒童干骺端骨折，表現為干骺端邊緣輕微撕裂或皮質線不規則。⑦骨膜反應(含骨內膜與骨外膜)3例，多見于復查病例，如移位不明顯的肋骨骨折，初診容易造成漏診，而在復查時因有少量骨膜反應而發現。有時亦見于疲勞骨折。⑧關節囊內脂肪-液體平面征:此征象X線平片較少見，也較難發現。不能確診時應行CT或MRI檢查。

對于細微骨折的診斷，首先，應全面而仔細地分析解讀相關X線片，在充分認識骨折的各種間接征象及其意義的基礎上進而發現細微骨折;其次，要遵循臨床和影像學檢查相結合的原則，充分結合臨床征象，這是避免漏診、誤診的基礎。對高度懷疑的病例，再輔以相關的檢查手段，如加照X線斜位片、軸位片等，包括CT、MRI、關節鏡等，將可有效避免細微骨折的漏診。

參考文獻

1 孫建軍，劉躍程.肘關節骨折脫位周圍軟組織異常X線征象分析.現代臨床醫學，2005，31(4):236-237.

2 Adam Greespan.骨放射學.北京:中國醫藥科技出版社，57.

3 X線診斷學.第2冊.上海:科學技術出版社，1986，6(1):425.