心肌肌鈣蛋白I在心肌梗死中的應(yīng)用

摘 要 心肌肌鈣蛋白I對心肌損傷有高度特異性和敏感性，優(yōu)于其他標志物如總CK、CK-MB、LDH、AST。各國心臟病學會及中國檢驗學會建議將心肌肌鈣蛋白作為確定性標志物用于心肌梗死的診斷。

關(guān)鍵詞 心肌肌鈣蛋白I 心肌梗死 應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.187

在最短的時間內(nèi)確診患者是否患有致命的AMI，使AMI患者得到及時治療，對于降低死亡風險顯得尤為重要。

肌鈣蛋白I的結(jié)構(gòu)和功能

組成肌鈣蛋白的三個亞基分別是肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白C。肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基，主要調(diào)節(jié)肌鈣蛋白復合體與細肌絲間的相互作用;肌鈣蛋白I是肌原纖維AFP酶的抑制性亞單位;肌鈣蛋白C是鈣離子結(jié)合部位，主要調(diào)節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮。肌鈣蛋白T(TnT)及肌鈣蛋白I(TnI)均具有心肌異構(gòu)體及骨骼肌異構(gòu)體兩種形式。TnI只有一種心肌異構(gòu)體，而TnT至少有四種心肌異構(gòu)體。TnC無心肌特異性異構(gòu)體。cTnI非常特異地僅存在于心肌中，在肌肉及其他組織中沒有發(fā)現(xiàn)cTnI。

心肌肌鈣蛋白的釋放特點

在心肌內(nèi)cTnI的含量大約為5mg/g濕重組織，cTnT含量約為10.8mg/g濕重組織。心肌肌鈣蛋白主要結(jié)合于心肌肌纖維中，少量以游離形式存在。正常人血中幾乎檢測不到cTnI，心肌細胞損傷時，cTnI即開始釋放，以游離和復合物形式進入血液循環(huán)，游離的cTnT、cTnI首先釋放入血液中，隨后由于蛋白逐漸降解使結(jié)合在肌纖維中的cTnI-cTnC，cTnI-cTnT-TnC釋放形成峰值。游離于血中的cTnI單體是非常不穩(wěn)定的。而cTnI-cTnC二聚體及cTnI-cTnC-cTnT三聚體穩(wěn)定性強。心肌梗死發(fā)生后釋放在血液中的肌鈣蛋白升高持續(xù)時間比肌紅蛋白和CK-MB長，這個過程一般是7～10天。

心肌肌鈣蛋白I的臨床應(yīng)用

肌鈣蛋白I是診斷心肌損傷的最佳指標:早期心肌損傷的生化標志物主要限于肌紅蛋白和CK-MB。其中CK-MB曾一度被認為是診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標準”[1]，然而CK-MB不僅在血中存在的時間較短(1～4天)，而且CK-MB也存在于骨骼肌及大腦中，當骨骼肌及大腦損傷，特別是骨骼肌劇烈運動后，CK-MB均顯著升高。近年來，對肌鈣蛋白的大量臨床研究表明，肌鈣蛋白具有心肌損傷的高度特異性和敏感性[2]。

隨著蛋白標志物肌鈣蛋白和肌紅蛋白的研究，WHO對急性心肌梗死診斷標準也有了新的規(guī)定。美國臨床化學學會(NACB)及國際臨床化學及檢測醫(yī)學聯(lián)合會(IFCC)建議，心肌肌鈣蛋白是檢測心肌損傷的新的標志物;不穩(wěn)定心絞痛患者即使只有輕度的心肌肌鈣蛋白升高也應(yīng)給予治療，從而把心肌損傷的危險降到最低。中國檢驗學會推薦用心肌肌鈣蛋白逐步取代CK-MB作為檢出心肌損傷的新標準。

歐洲心臟病學會(ESC)建議將心肌肌鈣蛋白可作為確定性標志物用于心肌梗死的診斷、危險程度的分級以及患者預后的預測，從而幫助臨床醫(yī)生制定及調(diào)整治療方案。心肌肌鈣蛋白由于在敏感性及特異性方面優(yōu)于其他標志物，如總CK、CK-MB、LDH、AST，用釋放到血液中的cTnI做為心肌損傷的首選生化標志物更為合適，同時可應(yīng)用肌鈣蛋白預測急性冠脈綜合癥患者的危險層次。

在估測心肌損傷時，原先的心肌酶譜標志物由于廣泛的組織分布，缺乏組織特異性，已經(jīng)不再能夠滿足臨床上的要求，其中包括CK、AST、LDH及異構(gòu)體等。

心血管疾病與cTnI:心血管疾病現(xiàn)已成為我國人口死亡的主要原因，占人口死亡率的40%，其中心肌梗死患者占大部分，急性心肌梗死患者約2/3在被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡。因此，縮短起病至住院時間，并在這、期間進行有效的診斷和積極治療，對挽救患者的生命有重要意義。

心肌梗死及其診斷:心肌梗死是冠狀動脈閉塞、血流中斷、部分心肌因嚴重的持續(xù)性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上典型的癥狀是劇烈而持久的胸骨后疼痛、伴有發(fā)熱、C-反應(yīng)蛋白升高、心肌損傷性蛋白升高及進行性心電圖變化。可發(fā)生心律失常、休克及心律衰竭而導致死亡。

心肌梗死的原因是由于供應(yīng)心肌的冠狀動脈粥樣硬化，班塊的破裂、脫落導致血管狹窄以致閉塞而引起心肌組織細胞缺血及壞死。但從血管的完全閉塞到心肌組織的不可逆壞死有一段時間間隔，如可爭取時間，重新開通閉塞的血管，就可避免心肌壞死，或?qū)⒐Ｋ赖男募∶娣e限制在最小范圍內(nèi)，從而有效地降低死亡率，反之則死亡風險極大。

傳統(tǒng)的診斷主要是根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及實驗室酶學檢查，但相當一部分心梗患者臨床表現(xiàn)不明顯，早期心電圖無明顯改變。在這種情況下，心肌損傷特異性標志物的應(yīng)用對心梗的早期確診就起到了關(guān)鍵作用。cTnI的心臟特異性及其在心臟受損后的快速及長時期的升高反應(yīng)，決定了心肌肌鈣蛋白是一種診斷心肌損傷性疾病，特別是診斷心肌梗死的最佳血液指標。

檢測cTnI的取樣時間非常重要，當發(fā)作癥狀明顯時，應(yīng)在發(fā)病后6～9小時取一次血樣;如發(fā)病不明顯，就應(yīng)該在入院時及入院后6～9小時各取樣一次，并在入院后12～24小時選擇檢測，直到出現(xiàn)cTnI陽性結(jié)果。對需要快速診斷的患者，可結(jié)合使用早期心肌標志物(CK-MB亞型或肌紅蛋白)對患者進行檢測和診斷。

綜合其他信息進行診斷

cTnI檢測得出的陽性結(jié)果與其他測定方法及患者癥狀相符，即可認為患者患有心肌梗死;對懷疑患有心梗的患者，應(yīng)取不同時間段的樣品做系列檢測。如果cTnI仍為陰性且與其他檢測結(jié)果不符時，則在1小時后重新測定一次。如果結(jié)果仍然為陰性，并且在取樣時患者已經(jīng)發(fā)病6小時以上，那么可排除心梗。cTnI對是否近期存在心梗發(fā)生的風險估計優(yōu)于CK-MB，同時cTnI檢測對CK-MB正常的患者是否可能發(fā)生并發(fā)癥具有預測價值。

參考文獻

1 楊振華.應(yīng)考慮在缺血性心臟病使用一些新的生化標記物[J].中華心血管雜志，1997，25:327-328.

2 秦永文.肌鈣蛋白在心臟疾病中的應(yīng)用[J].心血管病雜志，1996，17(1):32.