基層醫(yī)院頸椎病診治初探

摘 要 頸椎病診斷主要依靠臨床癥狀、體征，輔以相應(yīng)的X線檢查。在治療上，結(jié)合基層醫(yī)院的實(shí)際情況，采取口服藥物治療、牽引治療、局部封閉療法、推拿按摩、自我保健相結(jié)合的綜合治療方法，取得了較好的療效，值得在廣大農(nóng)村推廣使用。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院 頸椎病 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.045

頸椎病單一治療方案多療效欠佳，為此，結(jié)合基層醫(yī)院的實(shí)際情況，采用了口服藥物治療、推拿按摩、理療、局部封閉、中藥煎劑熏洗外敷等綜合治療方案，取得較好療效。

臨床表現(xiàn)與診斷

診斷依據(jù):①40～50歲以上的中老年人，起病緩慢，部分患者有外傷或長(zhǎng)期從事伏案工作的經(jīng)歷，癥狀持續(xù)加重或反復(fù)發(fā)作。②反復(fù)發(fā)作頸肩痛，重者呈陣發(fā)性劇痛，或有臂痛及手部針刺或電擊樣放射痛。③單側(cè)或雙側(cè)上肢發(fā)麻，手部肌力減弱，持物不穩(wěn)，手指麻木，甚則四肢癱瘓、小便潴留或失禁，排便無(wú)力或便秘。④有頭暈、頭痛等癥狀，頸后伸或側(cè)彎使眩暈加重，并可有惡心、視物不清、甚至猝倒。猝倒后多因頸部位置改變而立即清醒。⑤臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性。⑥X線片示頸椎生理弧度變直或向后成角，椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，椎間孔變形變小，鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成，小關(guān)節(jié)紊亂，韌帶鈣化等。⑦有條件者可做肌電圖、腦血流圖檢查，椎動(dòng)脈造影有助于椎動(dòng)脈型的檢查，脊髓造影多用于脊髓檢查。此外，也可由做CT和MIR等檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

分型診斷:①頸型頸椎病:以頸部癥狀為主，多有落枕史，頸肩部酸痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭部活動(dòng)受限，疼痛在頭部活動(dòng)時(shí)加劇，甚至強(qiáng)迫歪斜一邊，不敢轉(zhuǎn)動(dòng)。②神經(jīng)根型頸椎病:以頸項(xiàng)肩背疼痛，上肢麻木為主要癥狀，沿相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段走形方向有燒灼樣或刀割樣疼痛，伴針刺或電擊樣串麻感，患肢沉重、無(wú)力，握力減退，手指麻木，持物墜落等。當(dāng)頭部或上肢姿勢(shì)不當(dāng)或突然牽撞上肢時(shí)，可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛。③椎動(dòng)脈型頸椎病:主要表現(xiàn)為眩暈，嚴(yán)重者可見(jiàn)惡心、嘔吐、頭痛、視物不清等。眩暈呈突發(fā)性，頸后伸或側(cè)彎時(shí)眩暈加重甚至猝倒，當(dāng)頭部改變方向時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。④交感神經(jīng)頸椎病:表現(xiàn)為頭痛、頭暈、枕部或頸后部疼痛在轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)不一定加重，交感神經(jīng)長(zhǎng)期受到刺激可引起肢體發(fā)涼、怕冷、麻木、出汗，出汗可局限于一側(cè)有汗，一側(cè)無(wú)汗。也可見(jiàn)頸性心痛、心律紊亂、虛弱、血壓升高，或頭暈眼花、心動(dòng)過(guò)緩、血壓偏低等癥狀。本型單獨(dú)發(fā)生較少見(jiàn)，臨床上常與其他類型并發(fā)。⑤脊髓型頸椎病:以慢性進(jìn)行性四肢癱瘓為特征，主要是椎管狹窄，又壓迫了脊髓所引起的四肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。臨床表現(xiàn)為肢體無(wú)力、發(fā)抖、活動(dòng)不靈活、疼痛、麻木、打軟腿或易絆倒，可見(jiàn)于單側(cè)或雙側(cè)上、下肢，或同側(cè)上、下肢，交叉上、下肢或四肢皆有。甚者四肢癱瘓小便失禁或潴留，排便無(wú)力或便秘。

X線攝片或CT檢查是確診骨質(zhì)增生，甚至是頸椎病不可缺少的重要手段之一。側(cè)位片可見(jiàn)頸椎生理弧度變直，或向后方凸出畸形，病變椎間盤(pán)可見(jiàn)椎間隙狹窄，椎體前后緣有唇樣增生變化，輕度滑椎和項(xiàng)韌帶鈣化;正位片示鉤椎關(guān)節(jié)突側(cè)有骨刺形成;斜位片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)骨刺凸向椎間孔，椎間孔變狹窄，尤以頸5、6最明顯。

以上各型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并出現(xiàn)，兩型或兩型以上同時(shí)發(fā)生則為混合型。如脊髓型合并神經(jīng)根型、神經(jīng)根型合并椎動(dòng)脈型、椎動(dòng)脈型合并交感神經(jīng)型等，后三型亦可同時(shí)發(fā)生。

鑒別診斷:①落枕:是由于躺臥姿勢(shì)不良，經(jīng)常低頭伏案工作，或感受風(fēng)寒濕所引起，出現(xiàn)急性頸部肌肉緊張，強(qiáng)痛酸脹，以至轉(zhuǎn)動(dòng)失靈等。檢查可見(jiàn)患者頭部歪斜，不敢轉(zhuǎn)動(dòng)，頸項(xiàng)肌肉緊張，以斜方肌、提肩胛肌壓痛較甚。局部封閉療法可使癥狀明顯緩解，頸牽引療法可使癥狀加重。②頸肩綜合征:是由于頸部骨關(guān)節(jié)、韌帶、筋膜、胸廓上口縮窄及肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織疾患引起的頸肩臂部疼痛綜合征。常因體位不正、慢性勞損、或外傷等原因致病。主要表現(xiàn)為:頸后、項(xiàng)背、臂部疼痛，甚至頸肩活動(dòng)障礙，或有肌肉萎縮、上肢麻木、酸痛等。檢查可見(jiàn)肩胛骨上緣、內(nèi)上角有條索狀物，頸2、4橫突及斜方肌深部壓痛，可向背部和枕部放射。③美尼爾氏綜合征:本病為有內(nèi)耳病史，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，可伴有惡心、嘔吐、聽(tīng)力減退及耳鳴等癥狀。眩暈為突發(fā)性，病人所見(jiàn)景物常呈搖晃、旋轉(zhuǎn)狀。椎動(dòng)脈型頸椎病則為單純的眩暈，無(wú)耳聾、耳鳴癥狀，用手法治療往往眩暈癥狀可得到緩解。④鏈霉素致內(nèi)耳前庭損害:常在用藥后2～4周出現(xiàn)眩暈，伴平衡失調(diào)、口唇及肢端麻木，無(wú)眼震。⑤肌萎縮性側(cè)索硬化癥和脊髓空洞癥與脊髓型頸椎病鑒別:臨床上三者的鑒別診斷較為困難，應(yīng)高度重視。肌萎縮性側(cè)索硬化癥的特點(diǎn)是脊髓前束迅速退行性變，包括腦干與脊髓的錐體束，病人常合并上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。脊髓空洞癥臨床常見(jiàn)于20～30歲年輕人，感覺(jué)完全分離，明顯且早期出現(xiàn)手部肌肉萎縮。X線檢查，前二者無(wú)骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄，頸椎管不狹窄。脊髓碘油造影檢查可做鑒別。

治 療

本病是慢性損傷性炎癥所致，故限制致傷動(dòng)作、糾正不良姿勢(shì)和定時(shí)改變姿勢(shì)使應(yīng)力分散是治療的關(guān)鍵。

藥物治療:目前尚無(wú)特效治療藥物，僅能對(duì)癥治療。常用藥物有非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑及鎮(zhèn)靜劑等。頸椎病系慢性疾病，如長(zhǎng)期使用藥物，將產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，故應(yīng)在癥狀劇烈、嚴(yán)重影響生活與睡眠時(shí)，才短期、交替使用，使用時(shí)應(yīng)考慮以下幾點(diǎn):①必要時(shí)短期用藥，②病灶局限且較表淺者，使用外用涂擦制劑，③為減少對(duì)胃腸道損害，宜首選環(huán)氧合酶2(COX2)抑制劑、前體藥物及各種緩釋制劑、腸溶片、栓劑等，④對(duì)腎功能欠佳者可選用半衰期較短的藥物、對(duì)腎血流量影響較小的藥物，⑤為減少對(duì)肝功能的影響，可選用結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、不含氮的藥物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林，⑥不應(yīng)將兩種非甾體抗炎藥同時(shí)使用，因?yàn)檫@樣療效并不增加，而不良反應(yīng)卻倍增。當(dāng)局部有固定且范圍較小的痛點(diǎn)時(shí)，可采用局部封閉療法，即局部注射腎上腺皮質(zhì)激素(醋酸潑尼松龍、甲潑尼龍、得寶松等)，有助于抑制損傷性炎癥，減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法，國(guó)內(nèi)使用這一療法已有40余年，好多病人由此而解除痛苦。但據(jù)報(bào)導(dǎo)，已有注射后出現(xiàn)難以治療的繼發(fā)感染;藥物注入動(dòng)脈引起血管痙攣、栓塞而肢端壞死;注入神經(jīng)鞘內(nèi)繼發(fā)神經(jīng)炎;反復(fù)腱鞘內(nèi)注射引起肌腱自發(fā)性斷裂;傷及胸膜出現(xiàn)氣胸以及誤注入骶管引起一過(guò)性下肢癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。故使用時(shí)必須注意:①診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細(xì)菌性炎癥或腫瘤;②嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作;③注射部位準(zhǔn)確無(wú)誤;④按規(guī)定劑量及方法進(jìn)行(通常視部位不同一次可用皮質(zhì)激素0.5～1ml，加2%利多卡因0.5～4ml，7～10天注射1次，3～4次為1療程。間隔2～4周后可重復(fù)1個(gè)療程);⑤注射后短期內(nèi)局部出現(xiàn)腫脹甚至紅熱者，除應(yīng)嚴(yán)密觀察、給予廣譜抗生素、熱敷等處理外，無(wú)論是否完成療程均應(yīng)停止再次局部注射皮質(zhì)激素。

牽引療法:①頜枕帶牽引:適用于脊髓型以外的各型頸椎病。可解除肌肉痙攣、增大椎間隙、減少椎間盤(pán)壓力，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓力和對(duì)椎動(dòng)脈的刺激，并使嵌頓于小關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜皺襞復(fù)位。坐、臥位均可進(jìn)行牽引，頭前屈15°左右，牽引重量2～6kg。牽引時(shí)間以項(xiàng)、背部肌肉能耐受為限，每日數(shù)次，每次1小時(shí)。如無(wú)不適，亦可持續(xù)牽引，每日6～8小時(shí)，2周為1療程。②頸托和圍領(lǐng):主要用以限制頸椎過(guò)度活動(dòng)，而病人行動(dòng)不受影響。目前應(yīng)用的種類較多，其中充氣型頸托，除固定頸椎外，還有一定撐開(kāi)牽張的作用。

推拿按摩:對(duì)脊髓型以外的早期頸椎病有減輕肌痙攣，改善局部血液循環(huán)的作用。治療每日1次或隔日1次，5次為1個(gè)療程，整個(gè)操作時(shí)間45～60分鐘。手法操作分三個(gè)步驟:①松弛導(dǎo)入法[2]:患者取俯臥位，趴于按摩床上，自然放松，使頸部生理曲線處于正常狀態(tài)。術(shù)者站于患者平肩一側(cè)，站左側(cè)時(shí)用右手拇指面在頸部按揉、彈撥左側(cè)肌肉;站右側(cè)用左手拇指面施以相同手法治療右側(cè)肌肉，由上而下，每側(cè)操作5～10遍，用滾法在肩背部由上向下操作5～10遍。操作過(guò)程中可給患者一種輕松舒適的感覺(jué)。②緩?fù)雌胶夥╗1，2]:術(shù)者站在患者頭側(cè)，面向患者足部，雙手同時(shí)用提拿、按揉法在肩部和肩胛骨內(nèi)緣、上角的肌肉操作3～5遍。用三部點(diǎn)穴法在頸上、中、下尋找相應(yīng)有效的穴位點(diǎn)按，頸上部選風(fēng)馳、風(fēng)府、柱骨;頸中部選百勞、新沒(méi)、頸夾脊;頸下部選大椎、大杼、肩井等穴。點(diǎn)按法由上至下逐步進(jìn)行，手法由輕到重，由淺入深，應(yīng)做到手法均勻、有力、深透等原則，力度要視病人承受力而定，切勿急切或過(guò)度用力，每穴點(diǎn)壓1～2分鐘。此時(shí)患者癥狀已漸趨緩解，再次檢查，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸肩部有條索狀、圓結(jié)狀、串床狀等硬結(jié)物，局部殘存的激痛點(diǎn)、敏感點(diǎn)，可采取有力度的手法著重點(diǎn)壓、按揉，手法循序漸進(jìn)，遵循“以痛為俞”的治療原則，以解除肌肉緊張和疼痛，使局部功能活動(dòng)得到調(diào)整，各組織之間重建立起新的平衡。然后施以拿、揉、搓法在兩上肢分別操作3～5遍，點(diǎn)壓曲池、外關(guān)、合谷、威海、精靈等穴位，用抖法操作結(jié)束兩上肢的治療。③理筋整復(fù)法[1]:患者起床取坐位，頭部略向前屈，用“十指推拿法”在頸肩部操作3～5遍。術(shù)者站于一側(cè)，一手托患者枕部，一手托其下頜，使頭部略呈仰位，兩手同時(shí)用力作頸前后、左右、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每側(cè)2～3遍，在操作過(guò)程中適當(dāng)上提1～2次，可作頸椎牽引拔伸動(dòng)作。有小關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí)，作頸部拔法或擴(kuò)胸板法。最后用劈法在肩背部劈打2～3遍結(jié)束一次治療。

自我保健療法:在工作中定時(shí)改變姿勢(shì)，做頸部輕柔活動(dòng)及上肢運(yùn)動(dòng)，有利于頸、肩肌肉馳張的調(diào)節(jié)和改善血液循環(huán)。在睡眠時(shí)，宜用平板床，枕頭高度適當(dāng)，不要讓頭部過(guò)伸或過(guò)屈。

手術(shù)治療[3]:診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病診斷確立后適于手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)途徑不同，可分為前路手術(shù)、前外側(cè)手術(shù)和后路手術(shù)三種。①前路及前外側(cè)手術(shù):適合于切除突出之椎間盤(pán)、椎體后方骨贅及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅，以解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的壓迫。同時(shí)需進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)，以穩(wěn)定脊柱。②后路手術(shù):主要是通過(guò)椎板切除或椎板成形術(shù)達(dá)到對(duì)脊髓的減壓。減壓后應(yīng)輔以后方脊柱融合術(shù)。

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